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本草明言十八反，半蒌贝蔹芨攻乌， 藻戟遂芜俱战草，诸参辛芍叛藜芦。 十八反歌诀 硫黄原是火中精，朴硝一见便相争。 水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。 巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。 丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱。 川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。 官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。 大凡修合看顺逆，炮爁炙煿莫相依。 十九畏歌诀 --《珍珠囊》 所谓“十八反”，即： 乌头反贝母、瓜蒌、半夏、白蔹、白芨； 甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花； 藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、细辛、芍药。 而“十九畏”指的是： 硫磺畏朴硝， 水银畏砒霜， 狼毒畏密陀僧， 巴豆畏牵牛， 丁香畏郁金， 川乌、草乌畏犀角， 牙硝畏三棱， 官桂畏赤石脂， 人参畏五灵脂。 “十八反”、“十九畏”是历代医家普遍使用的配伍禁忌。 “相畏”药对的配伍可使药物某些方面的功效减弱； 而“相反”药对配伍则可能产生或增加毒性，危害健康，甚至危及生命。 然而，历代医家在临床实践中，仍大胆采用相反（相畏）的药对组方。 如张仲景在他的《金匮要略》中，用“十八反”中的半夏与乌头同居一方，名曰“赤丸”，治疗寒气厥逆一症。 而唐代，孙思邈的《千金方》中创制的由反药或畏药组成的的方剂有146个。 据统计，在《伤寒论》、《金匮要略》、《千金翼方》、《外台秘要》、《圣济总录》等中医宝典里， 相反药同用的处方达565首之多， 而明代的《普济方》中则收载了248个反药方剂，可谓是中医反药畏药方剂的集大成之作。 可见，相反（相畏）药对的配合使用并非绝对的禁忌。 现就临床常用的几对相反（相畏）药对做简单的介绍： 甘遂与甘草 （代表方剂“甘遂半夏汤”） 甘遂苦寒有毒，能泻水逐饮，消肿散结； 甘草性甘平。 甘遂与甘草是“十八反”中的药对，《珍珠囊》载“藻戟遂芜俱战草”； 《太平圣惠方》载“甘草反大戟、芫花、甘遂、海藻”。 历代医家均将其列为配伍禁忌。 但古今医家均不乏使用甘遂、甘草配伍取得奇效者： 张仲景在《金匮要略》中创制“甘遂半夏汤”治疗顽固性痰饮： 其病者脉伏，其人欲自利、利反快，虽利，心下续坚满，留饮欲去之证。 孙思邈的《千金方》中创“大豆汤”治疗全身浮肿， 将甘草、甘遂、乌头、半夏两组反药同用， 取其大吐以去湿，相反相激，取得良效。
临床也证明，甘遂与甘草相互配伍，功擅逐饮泻水，适用于痰饮留于胃肠，胸中、腹中积水等体质壮实者。 症见：心下坚满，自利、利后反快，虽利心下仍坚满，舌苔滑腻，脉沉弦等。
对于甘遂、甘草这对反药之所以对攻逐水饮有奇效的机理。 历代医家各有见解，主要有以下两种观点： ① 藉二药相反之性加强攻饮之力。 尤怡云“盖欲其一战而留饮尽去，因相激而相成也”。 李言闻称此相反药同用后会产生“怒性”，李时珍则称为“霸道”。 所谓“怒性”、“霸道”，都是指相反药配伍后，对机体产生强烈的作用， 即利用甘遂、甘草相互对抗，激发出猛烈的性能，促进逐水破结的治疗效果。 ②缓解甘遂之性急。 赵良仁云“甘草缓甘遂之性，使不急速，徘徊逐其所留”。
而现代研究证明，甘草与甘遂合用时的毒性大小，取决于甘草的用量比例。 当甘草剂量大于甘遂时才有可能增加毒性。 现代临床就甘遂、甘草配伍（甘遂半夏汤）使用主要有以下几方面： （1）各种类型胃炎、结肠炎、肠结核； （2）胸腔积液、腹腔积液（对肝硬化腹水治疗有显效）、心包积液、颅腔积液； （3）肾积水、肾小球肾炎、急性肾功能衰竭、遗精、术后尿储留等； （4）小儿百日咳； （5）癌症； （6）疟疾（主张以甘遂末外敷丹田或神阙，内服甘草汤，分图进药）。等等。 但须注意，以此药对攻邪逐饮，非必要者不可妄试，体质虚弱者不可妄用。中病即止，服后出现腹泻应停药。 甘草与海藻 （代表方剂“海藻玉壶汤”） 海藻苦咸寒，能消痰结，散瘿瘤；甘草甘平。海藻与甘草是“十八反”中的药对，《珍珠囊》载“藻戟遂芜俱战草”。但同样的，两药同用，在消痰散结方面的显效，也不乏前例： 明代陈实功在《外科正宗》创“海藻玉壶丸”，甘草与海藻相伍，用于治疗瘰疬之症。 干祖望喜合用海藻与甘草，以加强其药力。 余听鸿在《外科医案汇编·雷疠》中说：“海藻甘草之反，古人立方每每有之，甘遂甘草取其反者，可攻蟠踞之坚痰，海藻甘草取其反者，攻其凝外之坚痰也。” 朱良春先生喜海藻与甘草同用，治疗颈淋巴结核、单纯性及地方性甲状腺肿大、甲状腺肿瘤。 种种临床经验表明，两药同用，功擅消瘿瘤、瘰疬，适用于甲状腺囊肿、项淋巴结结核、乳腺增生等疾病。病机皆为痰滞气郁。 附子与半夏 附子性辛甘大热，有毒，有回阳救逆，补火助阳，散寒止痛的功效，为“回阳救逆第一品药”； 半夏性辛温，有小毒，有燥湿化痰，降逆止呕，宽中消痞，下气散结的功效，为治痰湿之要药。 “十八反”明言“半蒌贝蔹芨攻乌”。附子是川乌的附生根， 所含成分大致相同，故多认为半夏反附子。 附子、半夏配伍，历代医家也多有运用： 《金匮要略》用附子梗米汤由附子、半夏、梗米、甘草、大枣组成，治疗虚寒腹痛。 《千金方》之半夏汤、附子五积散； 《证治准绳》之小半夏汤； 《张氏医通》之附子散等等，均是附子、半夏同用。 关于附子与半夏配伍之功： 附子，走而不守，通行十二经脉，峻补下焦元阳，驱逐在里寒湿，“为补先天命门真火第一要药”； 又附子气厚味薄，可升可降，无所不至，张元素称其“为诸经引用之药”。 半夏，豁痰逐饮，消痞散结，降浊止呕，降气平喘，具温化痰饮水邪之效。 两者配伍，辛开燥降，相辅相成，散脏腑经络、肌表上下的痰饮停滞，使阴寒得散、脾肾得温、水湿得化、痰饮得消，则阳虚痰浊痞呕诸症自除。 诚如刘沛然云：“半夏附子合用对阳虚寒痰冷饮的病症能斩关夺将，使阳气回，寒痰化，沉病起，病邪除”。
而现代研究证明：在一般临床用量范围内， 半夏配伍川乌、草乌或附子均不会出现毒性增强或疗效降低， 而附子与半夏配伍的毒性作用低于附子单煎剂。 现代临床应用中，现代名医家常将附子、半夏配伍治疗阳虚寒痰之证。 如：中阳不足之寒痰喘嗽； 阳气式微、饮留胸胁之悬饮； 阳虚痰结致咽部梗阻； 脾胃寒湿阻滞所致的脱腹疼痛等。 人参与五灵脂 人参甘平，为补虚扶正要药； 五灵脂咸温，散瘀止痛，为治血滞诸痛要药。 人参与五灵脂是“十九畏”中的药对，《珍珠囊》载“人参最怕五灵脂”。 但前人有清代医家吴瑭《温病条辨》中载“化症丸”，人参与五灵脂同用。 两药同用，功擅益气祛痰，适用于血瘀痼疾。 症见：肿块痛如针刺有定处，有出血史，肌肤甲错、毛发不容，少气懒言乏力，舌质紫暗，脉细涩等。 此种瘀血形成大多与气虚、气滞、血寒、外伤有关，日久不愈的瘀证， 正气虚弱、无力运血是关键。 故以人参益气，以五灵脂散瘀。人参得五灵脂，补而不滞； 五灵脂得人参，防止破血耗气过甚之弊。 现代研究中，抗应激试验表明，人参、五灵脂合用时作用弱于单用人参，确有相畏效应； 但两药合用对非特异性免疫的增强，无明显影响。 此结果提示：人参畏五灵脂理论具有局限性。 近现代有姜春华先生用此药对治疗肝脾肿大； 朱良春先生用党参与五灵脂同用治疗慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡等。 除以上例举的四对相反（相畏）药对以外， 古代和近现代都有应用相反（相畏）药对， 不但无明显毒副作用或不良反应，而且还取得显效的案例。 如：“十八反”中，用芫花、大戟配甘草治疗噎隔、薇痕等效猛迅速； 生乌头、生半夏捣烂外敷，治寒痰积聚所致的腿痛； “十九畏”中的肉桂与赤石脂，合用治虚寒腹泻。 小结 所谓“沉疴用猛药”，相反（相畏）药对在临床上，常用于治疗某些沉疴重疾、疑难病症。 而且现代研究证明，相反（相畏）药物合用后是否有不良反应， 与给药途径、剂量、炮制、煎法等诸多条件有关，“相反”、“相畏”之说并不绝对。
当然，我们在临床使用相反（相畏）药对时，仍须谨慎、对症的使用。 然而，相反（相畏）药对的使用也旨在提醒我们，需师古而不泥古。 临床上，我们常需开拓视野与思维，另辟蹊径，以求得效。 END |
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