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预防卒中是房颤治疗的终极目标 朱教授首先指出，卒中是房颤最主要的并发症，房颤患者较一般人群的卒中风险显著升高除了对房颤进行病因治疗，抗凝治疗是必不可少的环节，被誉为房颤管理的「基石」。新型口服抗凝药物（NOAC）的诞生，弥补了华法林食物药物相互作用多、频繁监测等诸多不足，为房颤抗凝治疗提供了新的解决方案。 ROCKET AF 研究表明，利伐沙班相较于华法林，可使卒中和非中枢神经系统全身栓塞事件的风险显著降低 21%，并显著降低了颅内出血、重要器官出血和致死性出血风险，降幅依次为 33%、31% 和 50%。 近期 NOAC 已被纳入新的国家医保目录，价格也更能被大众接受。朱教授说，这对于房颤患者来说，无疑是一大福音，NOAC 从安全性、患者服药依从性和医生管理等多方面均具备华法林无可比拟的优势，值得在临床进一步推广使用。 清除途径是选择 NOAC 的重要考量 国际多中心登记注册研究 GARFIELD AF 显示，肾功能不全显著增加房颤患者的卒中及出血风险。 一项关于影响新发房颤患者华法林应用率的分析显示，肾功能不全可使华法林的应用率下降 34%。对于合并肾功能不全的患者，更需要肾脏安全性好、保证患者疗效安全性的抗凝药物。 朱教授介绍，目前国内上市的 NOAC 包括 Xa 因子和 IIa 直接抑制剂，这两类药物都是针对单个有活性的凝血因子发挥作用。但两者代谢途径存在差异样。其中利伐沙班仅有 35% 经过肾脏清除，达比加群 80% 通过肾脏清除，血药浓度和半衰期（t1/2）更稳定。朱教授强调，由于肾功能存在增龄性减退的问题，所以对于年龄较大的房颤患者，应优先选择 Xa 因子抗凝剂，以尽可能减少药物对人体的影响。而对肾功能严重不全的患者，则需要综合考量患者接受抗凝的获益和出血风险，谨慎选择合适的抗凝药物。 房颤合并冠心病的抗凝选择如何两全 房颤和冠心病常常合并比例高达 36.4%～49.7%，朱教授指出，当房颤合并冠心病/ACS 时，抗栓治疗变得复杂。既要抗凝，又要抗血小板。卒中高危患者，抗凝治疗是必须的，同时根据冠脉疾病类型，确定抗血小板治疗。 在选择抗凝药物时，要考虑药物对冠脉事件的影响，研究发现 NOAC 对患者的冠脉风险影响有差异。2014 年一项荟萃分析纳入阿哌沙班、利伐沙班和达比加群分别与华法林对比的 RCT，发现在冠脉事件风险上，阿哌沙班、利伐沙班均呈降低趋势，而达比加群显著升高冠脉风险。朱教授总结说，从现有证据看，Xa 因子抑制剂是房颤合并冠心病患者抗凝治疗的优先选择。 小结： 房颤是最常见的心律失常之一，抗凝治疗是房颤卒中预防的基石。整体而言，NOAC 与华法林相比在减少颅内出血以及使用便利性方面优势明显。在选择抗凝 NOAC 时，应重点关注患者的肾功能和冠脉风险。目前证据显示，利伐沙班具有良好的抗凝效果，其肝肾双通道的清除确保了其在老年房颤患者中同样具有确切的安全性，其显著的冠脉获益使得它在房颤合并冠心病患者抗凝治疗中备受青睐。 编辑：刘 明
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