马长生教授：2016 年心房颤动研究进展年终盘点

2016 年心房颤动（房颤）领域涌现出一大批新的研究，为临床诊疗提供了新的思路和佐证。盘点 2016 年，各项研究精彩纷呈，房颤抗凝治疗进一步细化，新的抗凝药物和血栓栓塞风险评估系统得到验证，欧洲心脏病学学会（ESC）发布新的房颤治疗指南更新，为房颤诊治提供了更加科学的依据。

丁香园：本年度心血管领域多部指南进行更新，房颤领域最引人瞩目的是 2016?年欧洲房颤管理指南，请您简要介绍该指南更新要点及对我国房颤领域的指导意义。

马教授：2016 年 ESC 房颤管理指南的发布是 2016 年房颤领域最为重要的事件之一。整版指南架构更是体现了近年来房颤治疗理念的变化，内容详尽、丰富，有较强的临床指导价值。在抗凝治疗方面，指南仍然推荐应用 CHA2DS2-VASc 评分作为卒中评估工具，对于 CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 分的男性和 ≥ 3 分的女性，推荐口服抗凝药（OAC）（I, A）；对于 CHA2DS2-VASc 评分为 1 分、2 分的患者，可考虑应用 OAC（IIa，B）。新型口服抗凝药的地位进一步提高，建议对于抗凝治疗的适宜人群可优先应用新型口服抗凝药。对于左心耳封堵则采取了相对保守的态度，指南推荐左心耳封堵可用于长期抗凝禁忌的患者（IIb，B），对于外科堵闭或切除左心耳的患者，仍然推荐长期抗凝治疗（I，B）。房颤导管消融方面，对于药物治疗无效的阵发性房颤患者，指南推荐行导管消融（I，A）；对于药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可作为一线治疗方案（IIa，B）。对于长程持续性房颤和房颤合并收缩性心衰的患者，导管消融的地位也相应提高，由 2012 年的 IIb 类推荐提高到 IIa 推荐。ESC 指南发布对我国房颤防治的临床实践有一定的指导意义，值得推广和借鉴，进一步提高我国房颤防治的规范化水平。

丁香园：2016 年，心血管领域涌现出不少重磅研究。请您简要介绍、评价本年度领域内房颤领域最新研究进展。

马教授：2016 年房颤药物或抗凝治疗领域，最为重要的当数 AHA 年会上公布的 PIONEER AF-PCI 研究。由于房颤合并冠心病和 PCI 术后是一个巨大的患者群体，而华法林联合抗血小板治疗的双联或三联抗栓治疗，出血风险较高，在临床实践中，这类患者的抗栓治疗方案往往难以选择。这是第一项比较新型口服抗凝药（NOAC）和华法林用于 PCI 术后非瓣膜病性房颤患者有效性和安全性的随机对照试验。该研究提示，基于利伐沙班的双联或三联抗栓治疗方案，出血发生率明显低于传统的三联抗栓方案；有效性方面，三种治疗方案的心血管死亡、心肌梗死和卒中事件无显著统计学差异。而亚组分析结果显示，利伐沙班组的全因住院率、因心血管事件所致的住院率、因大出血所致的住院率均较华法林组低。PIONEER AF-PCI 试验结果的公布为 PCI 术后房颤抗栓治疗带来了新的证据和希望。

房颤非药物治疗领域，最受关注的是 FIRE and ICE 研究。这是是迄今为止对比冷冻球囊消融和导管射频消融的最大型多中心、前瞻性、随机对照研究。该研究共纳入来自欧洲 8 个国家的 762 例阵发性房颤患者，随机分配至导管射频消融组（N = 384）和冷冻球囊消融组（N = 378）。结果显示，冷冻球囊消融组和导管射频消融组的主要疗效终点发生率分别为 34.6% 和 35.9%，研究结果达到了非劣效性。安全性方面，两组也无显著性差异，而膈神经损伤更加多见。这一结果显示，在阵发性房颤的治疗中，冷冻球囊消融的疗效和安全性与导管射频消融相当。冷冻消融和射频消融各有其优劣，未来均可以在房颤治疗领域占据重要地位。

丁香园：药物抗凝抗栓一直是房颤领域重要的议题。而随着医学进步、药物进展，华法林也不再是一枝独秀，有关 NOAC 的研究越来越多，临床应用率也在逐渐提高。请您介绍目前新旧口服抗凝药的治疗进展与临床选择策略。

马教授: 抗凝是非瓣膜病心房颤动患者的临床管理的最主要措施。华法林临床使用证据充分，但华法林起效慢、受食物和药物干扰较大、有效和安全剂量范围很窄、需要频繁监测和调整剂量等，严重影响了华法林的使用率、达标率和患者的依从性。NOAC 包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班，其中达比加群为凝血酶抑制剂，后三者为 Xa 抑制剂。大规模临床研究已显示了良好的抗凝效果和安全性，并且一般治疗无需调整剂量和常规监测。在国际上，这些 NOAC 已逐渐成为非瓣膜病心房颤动患者凝治疗的主流药物。

对于未植入人工心脏瓣膜或无影响血流动力学的瓣膜病，无严重肾功能不全或严重肝脏疾病的心房颤动患者，具有卒中或系统性栓塞危险因素（CHA2DS2-VASc>2 分），均可考虑使用 NOAC。NOAC 预防脑卒中和体循环栓塞的风险不劣于华法林，颅内出血并发症较少，安全性较好。因此，对于非瓣膜病心房颤动患者可以优先考虑，但仍需考虑患者的费用负担，严格遵循适应证，进行抗凝和出血风险效益评估。

丁香园：近年来，左心耳封堵、冷冻球囊消融术等房颤非药物治疗迅猛发展。但也伴随着一些困惑亟待明确，例如冷冻球囊消融是否优于射频消融，左心耳干预是否切实有效等。请您简要介绍房颤非药物治疗技术的最新研究进展及未来研究方向。

马教授：冷冻球囊术在房颤消融中的地位确定源于 STOP-AF 研究的发表，该研究表明冷冻球囊在阵发性房颤中应用有效性显著优于抗心律失常药物，而书中出现的膈神经麻痹也多可自行恢复。我们前面提到的 Fire and ICE 研究进一步证明了肺静脉电隔离是导管消融术治疗阵发性房颤的基石，冷冻球囊最为一种隔离肺静脉简便易行的工具，其操作相对简单，无需三维成像，术者培训样周期较短，有一定的应用优势。但冷冻消融同样存在着明显的局限性，如但对于肺静脉外的病灶和心房基质无法干预，对复发患者的处理等。

无论是 PROTECT-AF 还是 PREVAIL 试验，均证实了左心耳封堵与华法林比较的有效性和安全性。在 NOAC 时代，由于卒中和出血均可以被大幅度的降低，左心耳封堵的综合效价比如何，是决定左心耳封堵走向的重要问题。此外，NOAC 的应用也存在其局限性，如对于肾功能不全、多种合并疾病的患者。从 NOAC 的临床试验来看，其在研究随访结束时（2～3 年内）停药率多在 20% 以上，最高可达到 33%，如果随访时间更长，停药率可能会更高。左心耳封堵治疗为一些特殊类型的患者提供了更多的治疗选择。对于出血高危、口服抗凝药禁忌、卒中高危的房颤患者，左心耳封堵有较高的应用价值。

小结：

当前，房颤治疗已经进入了一个崭新的时代。未来，对于具体患者选择何种治疗手段需充分个体化评估患者的风险和获益比，并考虑医疗花费状况，才能为患者制订最佳的治疗方案，这也是临床研究最重要的课题。