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解读最新房颤指南！ 2022年2月28日，中华心律失常学杂志刊登了我国最新房颤管理指南《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）》[1]（以下简称“新指南”），上期我们总结了的新指南的7大要点（详见：《重磅！我国最新房颤管理指南发布，7大要点一文速递！》）。 今天，对标2021版《心房颤动基层合理用药指南》[2]（以下简称“旧指南”），我们来重点说说新指南的房颤用药。 1 与旧指南相比，新指南以图表的形式增加了房颤抗凝流程，治疗药物包括三类。 华法林起始剂量为2.0~3.0mg/天，2~4天起效，多数患者在5~7天达治疗高峰，因此在开始治疗时应每周监测国际标准化比值（INR）1~2次，抗凝强度稳定后（连续3次INR均在监测窗内），每月复查1~2次。
目前NOAC包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯及直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班与艾多沙班。对脑卒中或体循环栓塞的预防作用不劣于华法林。相比之下，NOAC具有良好的有效性和安全性，使用过程中无需常规监测凝血功能。且相比华法林，患者服用NOAC的依从性更好，停药率更低。 抗血小板药物预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性远不如抗凝药物，抗血小板治疗，尤其是双联抗血小板治疗可增加出血风险。新的抗血小板药物（替格瑞洛和普拉格雷）预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性和安全性未经系统的临床研究评估。 因此，不推荐单一抗血小板治疗用于房颤患者血栓栓塞的预防，在旧版的指南中也未提及抗血小板药物。 2 房颤引起的心室率异常是产生症状的重要原因，而长时间房颤伴快速心室率也可能引起血流动力学不稳定或心动过速性心肌病。因此，心室率的控制是房颤管理的重要环节。 药物治疗包括β受体阻滞剂、洋地黄类、钙通道阻滞剂，其他抗心律失常药物（AAD，如胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔等）也具有一定的控制心室率的作用。在药物的选择上应考虑患者的症状、合并症及药物潜在不良反应。 表1：心房颤动患者心室率控制常见药物、剂量及禁忌证
3 节律控制和心室率控制是改善房颤患者症状的两项主要治疗措施，节律控制是指恢复并维持窦律，以改善症状及预后。复律存在血栓栓塞的风险，故复律前应充分评估血栓栓塞风险，如风险高者复律前应规范抗凝。 目前用于复律的主要药物是Ⅰc类（普罗帕酮）和Ⅲ类AAD（如胺碘酮、伊布利特、多非 利特、尼非卡兰），可通过减慢传导速度及/或延长有效不应期以终止折返激动达到复律的目的。 对于无器质性心脏病患者，可静脉应用普罗帕酮、伊布利特和尼非卡兰复律。多非利特也可用于新发房颤的复律治疗。上述药物无效或出现不良反应时，可选择静脉应用胺碘酮。 伴有器质性心脏病的患者应根据基础病的程度选用药物。伴有中度器质性心脏病患者可以选择静脉伊布利特。尼非卡兰可用于轻度心衰患者（NYHA心功能Ⅰ或Ⅱ级），包括缺血性心脏病患者，但要除外伴有低血压或QT间期延长的患者。伴有严重器质性心脏病、心衰以及缺血性心脏病患者应选择静脉胺碘酮。 表2：用于药物复律的抗心律失常药物
注：甲亢为甲状腺功能亢进症，房扑为心房扑动，心衰为心力衰竭，室速为室性心动过速，NYHA为纽约心功能分级，QD为每日1次，BID为每日2次；“— ”为无。 大多数阵发性或持续性房颤患者，恢复窦律后房颤复发风险仍然很大。有针对性地改变生活方式、控制心血管危险因素及使用AAD可减少房颤复发频率、缩短房颤持续时间。在早期诊断为房颤的患者中，节律控制比室率控制可更好的降低心血管不良事件。选用AAD进行节律控制时，首先应考虑药物的安全性，其次是有效性。 表3：用于复律后窦性心律维持的抗心律失常药物
注：TID为每日3次，QD为每日1次，BID为每日2次，RCT为随机对照试验，房颤为心房颤动，心衰为心力衰竭，房扑为心房扑动，CrCl为肌酐清除率，IHD为缺血性心脏病，NYHA为纽约心功能分级，Tdp为尖端扭转型室性心动过速，VKA为维生素K拮抗剂，CYP3A4为细胞色素P4503A4，HFrEF 为射血分数降低性心力衰竭 [1]中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会,中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会. 心房颤动：目前的认识和治疗建议(2021)[J]. 中华心律失常学杂志,2022,26(1):15-88. DOI:10.3760/cma.j.cn113859-20211224-00264. [2]中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,等. 心房颤动基层合理用药指南[J]. 中华全科医师杂志,2021,20(2):166-174. DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20201210-01241. |
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