1 诊断与鉴别诊断 1)诊断 依据症状特点、体格检查、心电图和/或动态心电图可明确房颤的诊断。 注:应进一步明确房颤的病因和诱因、症状程度、房颤的类型(阵发性、持续性、长程持续性或永久性)、房颤血栓栓塞的风险或高危因素、是否并存器质性心脏病和心功能状态。 2)鉴别诊断 · 应与其他不规则的心律失常鉴别,如: · 阵发性房颤伴完全性束支传导阻滞或预激综合征时,心电图表现酷似室性心动过速,应仔细辨认房颤波,以及 RR 间距的明显不规律性: 2 治疗 治疗原则包括:① 治疗危险因素及合并疾病;② 预防血栓栓塞;③ 心室率控制和节律控制。 1)抗凝治疗 ① 血栓栓塞和出血风险评估: · 瓣膜病房颤(中、重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后)为栓塞的重要危险因素,具有明确抗凝适应证,无需再进行栓塞风险评分; · 对非瓣膜病房颤,推荐使用 CHA2DS2-VASc 积分评估栓塞风险: 注:影像学提示的腔隙脑梗死不能作为一项危险因素。 抗凝治疗开始前需评估出血风险,目前常用的是 HAS-BLED 评分。 注:出血评分的结果并非用来决定是否抗凝,仅作为选择抗凝治疗策略的参考,提醒医患在抗凝过程中注意减少或预防严重出血的风险。 ② 抗凝药物的选择 · 华法林: - 稳定前应数天至每周监测 1 次,个体化调整剂量,可在 2~4 周达到抗凝目标范围。此后,根据 INR 结果的稳定性可延长监测 INR 时间,每 4 周监测 1 次。1 次轻度升高或降低可不急于改变剂量,但应近期复查; - INR 如确实不在目标范围,可升高或降低原剂量的 10%~15%,建议根据每周剂量进行调整。调整剂量后应重复前面所述的监测频率,直到剂量再次稳定。 - 老年患者的华法林清除减少,合并其他疾病或合并用药较多,出血风险高,可适当增加监测频率。 · NOAC:包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。 ③ 抗凝出血并发症的治疗 按严重程度,分为:轻微出血、中度出血和严重出血: 中度以上出血应停用抗凝药,病情允许情况下,建立静脉通道并做初步处理(补液、保证血流动力学稳定等措施)后需转诊到上级医院处理。 严重出血可使用抗凝药物的拮抗剂,如: - 使用华法林者,可使用维生素 K(发挥作用大约需 24 h); - 使用达比加群者,可使用依达赛珠单抗; - Xa 因子拮抗剂我国目前尚未上市。 注:治疗期间应避免接受针灸、艾灸、拔火罐、深度按摩及侵入性的治疗。 2)心室率控制和节律控制的选择 对所有房颤患者,均可首先考虑心室率控制。但有以下情况,若有转复并维持窦性心律的可能,可考虑节律控制: 3)心室率的控制 ① 急性期控制心室率 急性房颤发作时,可将休息时心室率控制在 < 110 次/min,若症状仍明显,可继续控制至 80~100 次/min。一般需使用经静脉的药物。心室率控制后,及时使用口服药物控制心室率。 · 对无心力衰竭或低血压,不伴有预激的房颤,可考虑 β 受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米或地尔硫䓬);对有心脏收缩功能不良的患者,禁用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。 · 急性心衰伴快心室率的房颤,可选择胺碘酮或洋地黄类如去乙酰毛花苷; ② 控制心室率的长期治疗 4)转复和维持窦律的治疗 ① 复律治疗 包括药物复律、电复律及导管消融。 择期复律需给予「前三后四」的充分抗凝治疗。若病情需要,可在食道超声确定无血栓下紧急复律,在复律前后给予肝素、低分子肝素抗凝。 · 药物复律:复律常用的药物有 Ic 类和 Ⅲ 类抗心律失常药物。 - 对于无器质性心脏病患者,可静脉应用普罗帕酮、伊布利特复律; - 伴有严重器质性心脏病、心力衰竭患者以及缺血性心脏病患者应选静脉胺碘酮 24 h 总量不超过 2000 mg; - 用药后注意有无低血压、心动过缓、静脉炎。用药后 24 h 内需查肝功能,以防发生肝损害。 · 电复律 · 导管消融 ② 维持窦律治疗 房颤复发的危险因素包括体重、睡眠呼吸暂停低通气综合征、心力衰竭、高血压、糖尿病、左心房扩大及左心室功能障碍等。 控制并干预这些危险因素,有助于维持窦性心律,预防房颤复发。部分患者仍需长期服用抗心律失常药物预防房颤复发。 排版:ly 文中图片来源:讲者 PPT 投稿:wangliya1@dxy.cn |
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