中华医学会 中华医学会杂志社 中华医学会全科医学分会 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 心血管系统疾病基层诊疗指南编写专家组
本文刊于：中华全科医师杂志, 2020,19(06) : 474-481
通信作者：张萍，Email：zhpdoc@126.com 朱俊，Email：junzhuld@hotmail.com
一、概述 （一）定义
心房颤动（atrial fibrillation）是临床上最常见的心律失常之一。心电图表现为P波消失，代之以不规则的f波，RR间期绝对不规则，见图1。心房颤动可导致心脏功能下降、卒中及体循环栓塞。 
图1 心房颤动的心电图表现
（二）分类 根据心房颤动的表现、持续时间、终止方式将心房颤动分为5类，具体分类及定义见表1。 
二、病因与发病机制 （一）危险因素和相关疾病 许多疾病可增加心房颤动的风险，并增加心房颤动并发症的发生率。目前已明确与心房颤动相关的因素有年龄、肥胖、吸烟、酗酒，与心房颤动相关的疾病包括高血压、心力衰竭、心脏瓣膜病、心肌梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病、甲状腺疾病和睡眠呼吸暂停。控制和治疗这些因素可减少心房颤动的发生、发展及并发症发生。 （二）电生理机制 可能与心房颤动有关的电生理机制有局灶激动、多子波折返和转子等。心房内存在多个折返形成的子波，或有多个折返环参与。 （三）病理生理机制 心房颤动时可发生心房电重构和结构重构。肾素-血管紧张素-醛固酮系统、炎症因子和氧化应激在心房颤动的发生、发展中起一定作用。心房的电生理特性受自主神经系统调节，迷走神经和交感神经刺激均可引发心房颤动。
三、诊断、鉴别诊断与转诊 （一）诊断 根据症状特点、体格检查、心电图和/或动态心电图可明确心房颤动的诊断。 1．症状： 部分患者可完全无症状。心房颤动本身的症状主要是心悸，程度轻重不一。少数患者有胸闷、头晕、黑矇。心房颤动发作时，可不同程度影响患者活动能力，并可使原有疾病的症状加重，如心绞痛，心力衰竭等。 欧洲心律学会将患者心房颤动发作时的症状进行分级，这一分级可用于处理策略的选择。心房颤动的症状分级见表2。 
2．体征： 心房颤动最重要的体征是心音强弱不等，心律绝对不齐。检查时可见脉搏短绌（单位时间内脉率少于心率）。 3．心电图：
确诊必须有心电图证据，其特点为：P波消失，代之以振幅、频率不等的f波，RR间期绝对不整（图1）。 应进一步明确心房颤动的病因和诱因、症状程度、心房颤动的类型（阵发性、持续性、长程持续性或永久性）、血栓栓塞的风险或高危因素、是否并存器质性心脏病和心功能状态。 （二）鉴别诊断 1．心房颤动应与其他不规则的心律失常鉴别，如频发期前收缩、室上性心动过速或心房扑动伴有不规则房室传导阻滞等。心电图可出诊断。 2．阵发性心房颤动伴完全性束支传导阻滞或预激综合征时，心电图表现酷似室性心动过速，应仔细辨认f波以及RR间距的明显不规则性。心房颤动伴频率依赖性心室内传导改变与室性异位搏动的鉴别请参见室性心律失常指南中有关宽QRS波心动过速的鉴别诊断[2,3]。 （三）转诊建议 1．紧急转诊： （1）出现意识障碍和神经系统定位体征，考虑并发卒中者。 （2）出现血液动力学不稳定者。 （3）预激合并心房颤动伴有快速心室率者。 （4）合并心绞痛发作或急性心肌梗死者。 （5）合并急性心力衰竭者。 （6）有晕厥，长RR间歇>5 s，可能需起搏治疗者。 （7）出现中度以上出血事件者。 2．普通转诊： （1）病情复杂需确定和调整抗凝治疗策略者，或华法林剂量调整过程中国际标准化比值（INR）易波动者。 （2）有导管消融的指征，且有手术意愿者。 （3）合并冠心病需接受血运重建者，冠状动脉介入治疗术后需联合使用抗凝和抗血小板药物者。 （4）有晕厥和猝死家族史者。 （5）原因不明脑梗死者。 （6）导管消融后3个月发生心房颤动、心房扑动、房性心动过速者。 （7）导管消融后出现多发栓塞表现、神经定位体征者。 （8）使用抗心律失常药物出现不良反应（如胺碘酮治疗中出现甲状腺功能改变或肺纤维化等）者。 （9）高龄、衰弱、低体重等高出血风险者。
四、治疗 治疗原则：包括危险因素及合并疾病的治疗，预防血栓栓塞、心室率控制和节律控制。无论是心室率控制还是节律控制，必须高度关注患者的血栓栓塞风险，应根据卒中风险评估进行抗凝治疗。 （一）抗凝治疗 1．血栓栓塞和出血风险评估： 瓣膜病心房颤动（中重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后）为栓塞的重要危险因素，具有明确抗凝适应证。对非瓣膜病心房颤动，推荐使用CHA2DS2-VASc积分评估患者栓塞风险，评分标准见表3。CHA2DS2-VASc积分男性≥2分，女性≥3分者需服抗凝药物；积分为男1分，女2分者，在详细评估出血风险后建议口服抗凝药物治疗；无危险因素，积分0分者不需抗栓治疗。 
抗凝治疗开始前需评估出血风险，目前常用的是HAS-BLED评分，评分标准见表4。如可逆因素纠正后应重新评定出血风险。出血评分的结果并非用来决定是否抗凝，仅作为选择抗凝治疗策略的参考，提醒医患双方注意减少或预防严重出血的风险。 
2．抗凝药物选择： （1）维生素K拮抗剂华法林：华法林的抗凝效果肯定，但治疗窗狭窄，不同个体的有效剂量差异较大，并易受多种食物和药物的影响，需常规抗凝监测，力求INR达到2.0~3.0，INR在治疗目标范国内的时间越长，华法林疗效越明显。 完成临床评估后，应尽快启动华法林治疗。建议初始剂量为1~3 mg/d、1次/d。稳定前应数天至1周监测1次，个体化调整剂量，可在2~4周达到抗凝目标范围。此后，根据INR结果的稳定性可延长每4周监测1次。INR如确实不在目标范围，可升高或降低原剂量的10%~15%，建议根据每周剂量进行调整。调整剂量后应重复前面所述的监测频率，直到剂量再次稳定。华法林剂量调整标准见表5。 
（2）非维生素K拮抗口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC）：NOAC包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯，直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。NOAC受食物及药物影响较少，应用过程中无需常规监测凝血功能。NOAC禁用于合并机械人工瓣膜或中、重度二尖瓣狭窄（通常是风湿性的）的心房颤动患者。避免同时使用决奈达隆、利福平、HIV蛋白酶抑制剂、伊曲康唑、酮康唑、伏立康唑、连翘和地塞米松等。
目前常用的NOAC的使用剂量及方法推荐如下： ①达比加群酯根据患者的情况选择150 mg或110 mg[4]、2次/d。我国目前尚无美国FDA批准用于老年肾功能不全患者的达比加群75 mg的剂量。 ②利伐沙班剂量为20 mg、1次/d，与餐食同用[5]。若肌酐清除率在15~49 ml/min，或高龄、低体重，可用15 mg的剂量[6]。 ③艾多沙班剂量为60 mg、1次/d，若肌酐清除率为30~50 ml/min，或体重≤60 kg，或同时使用强P-gp抑制剂（如维拉帕米、奎尼丁）则减为30 mg、1次/d[7]。 使用NOACs前，应再次评估患者抗凝治疗的适应证和禁忌证，需要进行外周血常规和肌酐检查（计算肌酐清除率），并据此选择使用药物的种类和剂量，见表6。严重肝肾功能不全患者不宜应用NOACs。用药过程中，需根据患者的肾功能情况定期复查肌酐清除率，正常者可每年测定1次，肌酐清除率<60 ml/min时，需加密监测，可使用公式：（肌酐清除率÷10）个月测定一次。有肾功能急剧变化者随时检测。 
3．抗凝出血并发症的治疗： 轻微出血指抗凝治疗相关的鼻衄、皮肤小瘀斑、轻微外伤后出血；中度出血指肉眼血尿、自发大片瘀斑、其他未危及生命的大出血；严重出血指具有生命危险，如颅内出血、腹膜后出血和导致血液动力学不稳定的出血。轻微出血可给予适度处理，无需停药，也可延迟用药。中度以上的出血应停用抗凝药，在病情允许的情况下，建立静脉通道并做初步处理（补液、保证血液动力学稳定等措施）后需要转诊到上级医院处理。严重出血时，华法林可使用维生素K进行拮抗，达比加群可使用依达赛珠拮抗。 4．特殊情况的抗凝治疗： （1）老年患者：老年患者卒中与出血风险均增高。在抗凝策略方面，NOAC优先于华法林。如果使用NOAC，应根据年龄按说明书的要求调整剂量。如果使用华法林，应加强INR的监测（至少每月1次，有变化随时检测），但仍应将INR控制在2.0~3.0。 （2）心房颤动合并冠心病：急性冠脉综合征及植入支架的患者，可能需要抗凝加双联抗血小板治疗，具体时间需根据患者的病情由上级医院确定。部分出血风险高的患者可直接使用一种NOAC（如利伐沙班）加氯吡格雷。稳定的冠心病合并心房颤动患者，只需用抗凝药物治疗。 （3）发生卒中的心房颤动患者：除短暂脑缺血发作（TIA）外，发生卒中的患者均需暂停抗凝药。缺血性卒中的心房颤动患者，若正在规律服用抗凝药物，不应进行溶栓治疗。缺血性卒中，要根据患者梗死的范围大小及是否有梗死周围出血的情况，确定何时开始重启抗凝治疗，此时可能需要多学科团队的评价。出血性卒中后是否还能进行抗凝治疗，要到上级医院进行详细评估后决定。 5．关于NOAC用药的监测： 服用NOAC并不需常规进行凝血指标的监测。在发生出血、栓塞、需要紧急手术或发生急性冠脉综合征等情况时，可以测定某些指标来判定体内抗凝药的情况，评估出血的风险，确定治疗方案。 （二）心室率控制和节律控制的选择
根据患者的症状确定治疗方案。在选择治疗策略时，应注意以下几点： 1．了解患者心房颤动的类型，是阵发性、持续性、长程持续性还是持久性心房颤动。 2．了解患者心房颤动发作时的症状。可根据欧洲心律学会心房颤动症状分级进行评定（表2）。 3．了解并处理患者合并疾病和诱因，特别是急性缺血或心力衰竭。 对所有的心房颤动，均可首先考虑心室率控制。但有以下情况时，若有转复并 维持窦性心律的可能，可考虑节律控制：
1．血液动力学不可耐受的心房颤动发作，包括合并低血压、休克、心力衰竭、缺血性胸痛和晕厥。 2．预激综合征合并心房颤动。 3．心房颤动发作时有Ⅱb级及以上症状。 4．首次发作，患者转复意愿强烈。 需要注意的是，只要有抗凝的指证，即使转复并维持窦性心律，都需接受抗凝治疗。 （三）控制心室率 1．急性期控制心室率[8]： 伴有快速心室率的心房颤动急性发作，可产生明显症状，如血液动力学稳定，应首先用药物控制心室率。急性心房颤动发作时，可将静息时心室率控制在<110次/min；若症状仍明显，可继续控制至80~100次/min。一般需使用经静脉的药物。心室率控制后，及时改为使用口服药物控制心室率[9,10]。 对无心力衰竭或低血压，不伴有预激综合征的心房颤动患者，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫 ）均能较好地减慢心室率。常用的β受体阻滞剂的静脉制剂有美托洛尔和艾司洛尔。 美托洛尔一般用量为2.5~5.0 mg，2~5 min缓慢静脉注射，间隔10 min后可重复1~2次，随后可改为口服美托洛尔维持治疗。 艾司洛尔的负荷剂量500 μg/kg，2~5 min静脉注射，之后继以50~300 μg·kg-1·min-1静脉滴注。艾司洛尔半衰期为9 min，需持续静脉滴注停药后作用很快消失。应及时加用口服药物，然后停用艾司洛尔。 地尔硫可用于心房颤动的心室率控制。剂量为0.25 mg/kg稀释后静脉注射，可重复给0.35 mg/kg，以后可给予5~15 mg/h静脉滴注维持。 在急性心力衰竭伴快速心室率心房颤动的患者，可选择胺碘酮或洋地黄类药物如去乙酰毛花苷[8]。 不伴有预激综合征的危重心房颤动患者，可选择静脉注射胺碘酮控制心室率，成人可用150 mg稀释后10 min静脉注射（也可5~7 mg/kg稀释后在30~60 min内静脉缓慢注射），以后按1 mg/min静脉滴注维持，直至心室率控制。 2．控制心室率的长期治疗： 急性心房颤动发作控制后，应根据症状情况采取控制心室率的措施，根据患者的情况考虑宽松的心室率控制标准，如心室率≤110次/min[11,12,13]。 β受体阻滞剂的口服制剂如美托洛尔（包括缓释制剂）、阿替洛尔、比索洛尔均可用于控制心室率的长期治疗。也可使用非二氢吡啶类钙拮抗剂，如地尔硫（禁用于左心室收缩功能不全者）。可根据患者的症状和心室率情况调整用药剂量。合并心力衰竭可选用地高辛。长期控制心室率的治疗慎用胺碘酮。 （四）转复和维持窦性心律治疗
1．复律治疗： 心房颤动转复为窦性心律的方式有药物复律、电复律及导管消融。所有复律方式均存在血栓栓塞风险，择期心房颤动复律前至少抗凝3周，复律后继续抗凝4周。 （1）药物复律：对于无器质性心脏病患者，可静脉应用普罗帕酮、伊布利特复律[14]。伴有严重器质性心脏病、心力衰竭患者以及缺血性心脏病患者应选择静脉应用胺碘酮。 普罗帕酮对新近发生的心房颤动转复有效，对持续心房颤动、心房扑动疗效较差。静脉使用的剂量为1.0~1.5 mg/kg（或70 mg）稀释后10 min静脉注射，无效可在10~15 min后重复，最大剂量不超过210 mg。可以出现室内传导阻滞、心房颤动转为心房扑动伴快速心室率、室性心动过速、低血压、转复后心动过缓等不良反应。合并器质性心脏病、心力衰竭或严重慢性阻塞性肺疾病的患者应慎用或不用[15,16]。 胺碘酮可用于合并器质性心脏病、缺血性心脏病和心力衰竭的患者时，起效时间较慢。常用方法为150 mg稀释后10 min静脉注射，以后以1 mg/min维持，直至转复。也可用5~7 mg/kg稀释后在30~60 min内注射，以后以1 mg/min维持。24 h总量不超过2 000 mg。用药后注意有无低血压、心动过缓、静脉炎。用药后24 h内需查肝功能，以防发生肝损害。 伊布利特起效快，对心房扑动的转复成功率高于心房颤动[17,18]。体重≥60 kg者剂量为1 mg/kg，稀释后10 min静脉注射，无效间隔10 min后可重复一次。体重<60 kg者，两次剂量均应为0.01 mg/kg。该药可引起QT间期延长，增加多形性室性心动过速和尖端扭转性室性心动过速的发生。无论转复是否成功，用药后均需监测至少4 h并做好心肺复苏的准备。伊布利特应避免用于QT间期延长、明显低钾血症、左心室肥厚、左心室射血分数明显降低（<30%）的患者。 （2）电复律：血液动力学不稳定的心房颤动首选电复律，还可用于心室率控制不佳或症状明显的阵发性心房颤动患者。但洋地黄中毒和严重的低钾血症禁忌电复律治疗[19]。术前患者需签署知情同意书。电复律需镇静或麻醉，同步模式下初始时可选择双相波150~200 J或单相波200~300 J，无效可增加电量。术前使用胺碘酮、普罗帕酮和伊布利特等抗心律失常药物可以提高复律成功率[20,21]。电复律的并发症较少，包括皮肤灼伤、短暂心律失常、麻醉所致低血压和呼吸抑制、肺水肿、心肌损伤等。
心房颤动合并预激综合征时，因旁路前传可能导致心室率过快，甚至发生心室颤动[22]，应考虑尽快电复律治疗。无器质性心脏病者，也可静脉应用普罗帕酮转复窦性心律。β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和洋地黄类药物，可增加心室颤动的风险，应避免使用[23]。血液动力学稳定的预激综合征合并心房颤动患者，可试用伊布利特，可减慢旁路传导，减慢心室率，并可能转复窦性心律[24]。复律后应告知患者到上级医院就诊，确定有无射频消融的适应证。 （3）导管消融治疗：对有Ⅱb以上症状的阵发性或持续性心房颤动患者，抗心律失常药物治疗效果不佳或不能耐受，可导管消融治疗。伴有心力衰竭、肥厚型心肌病、年龄>75岁的心房颤动患者，在应用抗心律失常药物之前或之后均可考虑行导管消融，但需慎重权衡导管消融治疗的风险[6]。术后口服抗凝药物治疗至少2个月。消融不能预防卒中和体循环栓塞，2个月以后是否继续进行抗凝治疗应基于患者的卒中风险评分，而不取决于消融是否成功。 2．维持窦律治疗： 控制并干预心房颤动的危险因素，有助于维持窦性心律，预防心房颤动复发。部分患者仍需长期服用抗心律失常药物预防心房颤动复发。 （1）无结构性心脏病者可选用决奈达隆、普罗帕酮、莫雷西嗪和索他洛尔，用法和用量见表7，符合条件者可选用导管消融治疗。 
（2）合并冠心病、明显的瓣膜性心脏病、左心室肥厚者，建议选用决奈达隆、索他洛尔和胺碘酮，符合条件者可选用导管消融治疗。 （3）合并心力衰竭选择胺碘酮和/或导管消融治疗。 在长期抗心律失常药物治疗中，所选药物的安全性至关重要。目前预防复发最有效的药物仍是胺碘酮。
五、基层疾病管理 1．对新发生的心房颤动，可建议患者到上级医院确定抗凝治疗、节律或心室率控制的治疗方案。 2．对稳定的患者（阵发性心房颤动控制或发作不频繁，永久性心房颤动心室率控制理想，长期抗凝的患者）应定期随访，可根据抗凝及其他治疗的需要安排随访间期。 3．对长期使用华法林的患者，应定期（4周）进行INR检测，应保证INR在超过60%的时间内达标（2.0~3.0）。不在这一治疗范围须按照表5调整华法林的剂量。对INR十分不稳定者应转上级医院。 4．对使用NOACs的患者，应对患者和家属进行按时服药、保证依从性的教育。并根据患者肾功能情况定期检测肌酐，计算肌酐清除率。 5．对使用抗心律失常药物的患者，应根据药物的特点进行随访观察。对使用胺碘酮的患者，应定期（第1年每3个月，以后每6个月）复查甲状腺功能，摄X线胸片。出现不良反应时应转上级医院处理。 6．每次随访时注意患者心房颤动的症状，是否有出血、栓塞，是否有药物不良反应，同时注意合并疾病的标准化处理。
《基层医疗卫生机构常见疾病诊疗指南》项目组织委员会： 主任委员：饶克勤（中华医学会） 副主任委员：于晓松（中国医科大学附属第一医院）；祝墡珠（复旦大学附属中山医院） 委员（按姓氏拼音排序）：迟春花（北京大学第一医院）；杜雪平（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）；龚涛（北）；顾湲（首都医科大学）；何仲（北京协和医学院）；胡大一（北京大学人民医院）；江孙芳（复旦大学附属中山医院）；姜永茂（中华医学会）；施榕（上海中医药大学）；王爽（中国医科大学附属第一医院）；魏均民（中华医学会杂志社）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；曾学军（北京协和医院）；周亚夫（南京医科大学） 秘书长：刘岚（中华医学会杂志社）；郝秀原（中华医学会杂志社） 心血管疾病基层诊疗指南编写专家组： 组长：胡大一 于晓松 副组长：杜雪平 孙艺红 秘书长：孙艺红 心血管专家组成员（按姓氏拼音排序）：陈步星（北京天坛医院）；丁荣晶（北京大学人民医院）；冯广迅（中国医学科学院阜外医院）；郭艺芳（河北省人民医院）；韩凌（首都医科大学附属复兴医院）；胡大一（北京大学人民医院）；华琦（首都医科大学宣武医院）；黄峻（南京医科大学第一附属医院）；李建军（中国医学科学院阜外医院）；李萍（中国医学科学院阜外医院）；李勇（上海复旦大学附属华山医院）；梁岩（中国医学科学院阜外医院）；刘少稳（上海市第一人民医院）；刘震宇（北京协和医院）；皮林（清华大学附属垂杨柳医院）；盛莉（解放军总医院）；孙宁玲（北京大学人民医院）；孙艺红（中日友好医院）；唐熠达（中国医学科学院阜外医院）；汪芳（北）；王长谦（上海交通大学医学院第九人民医院）；叶平（解放军总医院）；翟玫（中国医学科学院阜外医院）；张萍（北京清华长庚医院）；张宇辉（中国医学科学院阜外医院）；张宇清（中国医学科学院阜外医院）；张兆国（北京第一中西医结合医院）；朱俊（中国医学科学院阜外医院） 全科专家组成员（按姓氏拼音排序）：杜雪平（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）；马力（首都医科大学附属北京天坛医院）；马岩（北京市朝阳区潘家园第二社区卫生服务中心）；寿涓（复旦大学附属中山医院）；王留义（河南省人民医院）；王荣英（河北医科大学第二医院）；王爽（中国医科大学附属第一医院）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；武琳（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）；尹朝霞（深圳市罗湖医院集团东门街道社康中心）；于晓松（中国医科大学附属第一医院） 本指南执笔专家：张萍 朱俊 审校专家：胡大一 利益冲突 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献（略）
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