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高兵兵 教授 主任医师 山西省心血管病医院心内9病区主任 中国医促会心律与心电分会委员 中华医学会心电生理与起搏分会青年委员会起搏学组成员 山西省医师协会心律学专业委员会副主任委员 心房颤动专业委员会副主任委员 心力衰竭专业委员会委员 山西省医学会心电生理与起搏委员会副主任委员 从事临床医疗科研工作20余年，对多种心内科疾病有着丰富的诊疗经验，其中包括心律失常、冠心病、心力衰竭、心肌病等，尤其对心律失常的诊断治疗最具见解。2013年12月率先在全国开展了心房颤动的冷冻消融，成为全国首批采取冷冻消融术治疗房颤的术者之一，所在科室也是我省唯一的房颤冷冻消融试点科室，为我省房颤的手术治疗做出了重要的贡献，并获得MedentTrainingEducation Director AF Sofutions（房颤冷消融带教者)的荣誉称号。 带领科室团队不断攻坚克难，完成了我省首例肥厚型梗阻性心肌病的射频消融术，心腔内超声指导下陈旧心梗后室性心动过速的射频消融术等多项新技术新项目，填补了我省在此类疾病治疗中的空白。此外，还可以常规开展对各种快速心律失常的射频消融术、房颤左心耳封堵术、缓慢性心律失常起排器植入术、埋藏式复律除颤器植入术、三腔起搏器植入术。同时在科研方面亦有优异的成绩，曾发表专业著作2部，国家级杂志发表论文多篇。 房颤射频消融围术期包括术前（2-3周）、术中、术后（2-3月）三个阶段。术前，所有的房颤患者均建议行经食道心脏超声或心脏CT明确有无左心房血栓。由于射频消融围术期同时存在出血和栓塞的风险，需强调消融围术期的抗凝治疗管理，但也应避免过度抗凝所带来的出血风险。正确的抗凝方案和严格的抗凝管理是减少围术期并发症发生的必要措施。对于术前已使用华法林或新型口服抗凝药（NOAC）的患者，围术期无需中断抗凝治疗，消融术中应用肝素抗凝并调整用量，将活化凝血时间（ACT）维持在250-350s。术前未进行正规抗凝治疗的房颤患者，可采用华法林并辅助以肝素治疗或NOAC治疗，术后抗凝治疗应消融后3-5小时内启动。射频消融术后推荐华法林或NOAC抗凝治疗至少2个月，2个月后要依据患者的CHA2DS2-VASc评分而不是依据消融术是否成功决定是否继续抗凝治疗。指南建议若术后2个月，患者CHA2DS2-VASc评分≥2分则应继续长期抗凝治疗。 房颤是临床常见的慢性疾病，需要长期随访管理。对于房颤患者的随访管理建议首先要安排专人专管房颤患者的信息，随访后及时登记整理。其次，应开设房颤门诊，固定出诊时间方便患者随访，如术后1、3、6个月定期对患者进行复查。再者，可通过微信群、电话等多种方式和患者进行病情沟通，了解患者症状，及时调整治疗方案。 2020年欧洲心脏病学会（ESC）发布的最新版房颤诊断及管理指南延续了房颤综合管理理念，并更加强调“ABC”连续管理，为房颤的综合管理设立了具体的目标和路线。A抗凝（Anticoagulation/Auoidstroke）是确定低风险及评估患者出血风险并注意可控出血因素，选择口服抗凝药；B更好的症状管理（Bettersymptommanagement）是根据症状、生活质量评分及患者偏好，选择更好的药物等措施控制心率和心律；C心血管合并症优化管理（Cardiovascularand Comorbidityoptimisation），即强调加强对心血管危险因素等其他并发症和生活方式的管理。根据最新指南推荐，多学科合作积极调整房颤患者治疗方案，采取更综合、更科学、更全面的优化管理，使房颤治疗更加有效。 老年房颤患者与年轻患者相比有更高的出血风险，但有效抗凝治疗可带来更大获益。因缺乏循证医学的证据，一直以来，中国人群服用华法林的抗凝强度参考欧美国家的建议，但中国人群脑卒中类型与欧美人群有所差异，卒中比例较高。而这方面和日本有一定相似性，日本房颤指南建议INR目标值为2.0-3.0，但对于年龄大于70岁的患者建议INR值调整至1.6-2.6。规律服用华法林后每周监测INR值1-2次，INR值稳定在目标范围内后每周监测INR值1-2次。如果超出范围应调整华法林剂量，根据患者合并用药情况和基础疾病调整至合适剂量。 高龄患者尤其是超高龄患者合并症较多，服用的药物也较多，所以推荐高龄房颤患者尤其是大于75岁的患者起始抗凝治疗首选NOAC（临床常用如利伐沙班、达比加群、阿哌沙班和艾多沙班等）。NOAC与传统抗凝药物（华法林、肝素等）相比有更多优势。第一，NOAC药效更加稳定，与药物、食物相互作用较少，而华法林与药物、食物相互作用较大。第二，NOAC使用更加方便，无需定期监测凝血功能，而华法林需定期监测INR值，及时调整药物剂量。第三，NOAC安全性更好，出血的风险更低。但NOAC也有一定的劣势。首先，目前只有达比加群有药物拮抗剂，其他NOAC暂无拮抗剂面市。其次，总体来说NOAC仍比传统抗凝药物价格稍贵，对于经济承受力较差的患者，使用起来有一定压力。对于肾功能不全的患者NOAC的剂量要根据肌酐清除率调整用药剂量。对于肾功能更差需要透析治疗的患者，要慎用NOAC。 中国医学论坛报编辑整理：金金 |
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