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房颤及其危害是什么？
心房颤动，简称房颤，是临床最常见的心律失常，被称为“21世纪的心血管流行病”，全球患病率及发病率不断攀升。房颤发作时，患者常自觉心悸、心慌不适，心脏跳动的节律不规整，部分患者伴有恶心、呕吐、头晕、头痛等症状。房颤的危害多样，包括增加卒中（栓塞）风险、心衰风险、痴呆风险；降低患者生活质量等，而其中危害最大，需要医生和患者高度警惕的是房颤患者容易出现脑梗死（中风），此类患者常常伴有残疾，给个人、家庭带来极大的痛苦和负担。房颤为什么会形成血栓？
房颤患者的血栓多来源于左心耳，那么为什么左心耳容易形成血栓呢？这与左心耳的结构和功能有关。左心耳是一个长在左心房上突出来的狭长的管状盲腔，形状不规则，血液正常流动时不会出现血栓。然而，房颤患者发作心慌心悸时，心房跳动的频率达到了每分钟350-600次，而我们的正常心率仅仅为每分钟60-100次。这么快且极其不规则的心房跳动，会导致左心耳内的血流形成涡流，并且导致左心房的血液瘀滞、流速变慢。人体的血流就像河流一样，当在某处形成涡流时，便会在涡流处淤泥沉积；而河流流速太慢时，也会导致河道污泥沉积。基于这双重因素的作用下，我们就不难理解为什么房颤患者的左心房及左心耳内更容易形成血栓了。为什么需要抗凝治疗
左心耳长了血栓后，一旦脱落，便会随着血流流向全身各处的血管引起血管的堵塞，而其中最常见的就是脑血管堵塞，也就是我们常说的脑梗或脑中风。脑梗患者常会出现身体不同部位的感觉麻木、瘫痪、头晕、黑朦等症状，治疗后也常常有后遗症。口服抗凝药物可以溶解左心房或左心耳内已经形成尚未脱落的血栓，或预防尚未形成的血栓。因此，房颤患者通常需要接受抗凝治疗，以预防血栓脱落引起的脑卒中及外周血管栓塞事件。哪些患者需要抗凝治疗？
临床工作中，医生常常根据患者是否有心脏瓣膜病将房颤患者分为瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤。瓣膜性房颤患者大多罹患风湿性心脏病、二尖瓣中重度狭窄，或曾接受机械人工瓣膜置换术。此类患者栓塞风险极高，所有患者均需终生口服华法林进行抗凝治疗。非瓣膜性房颤患者是否需要抗凝，则因人而异。心血管医生常常使用CHA2DS2-VASC评分系统来评估患者的血栓栓塞风险（表1）。CHA2DS2-VASC 积分≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者血栓事件发生率较高，抗凝治疗带来的获益较大，推荐进行抗凝治疗；积分≥1分的男性或≥2分的女性房颤患者接受抗凝治疗亦有较明显的获益。
如何进行抗凝治疗？
目前，房颤的抗凝治疗主要包括药物治疗和介入治疗。 一、药物治疗 ① 华法林 华法林是经典的抗凝药物，在临床应用已数十年，其抗凝疗效确切，可有效预防卒中；而且华法林价格便宜，购买途径方便，是房颤患者的“老朋友”，如果能和华法林好好相处，在开始使用华法林的一段时间通过抽血检查调整好华法林药物剂量，华法林会非常有效的保护房颤患者。但华法林也有较多局限性：首先，服用华法林者需定期监测抗凝力度。服用华法林的患者都知道，医生在开出华法林处方时，会反复交代患者，需要定期抽血检查一个叫做国际标准化比值（INR）的指标，一般需要INR维持在2.0至3.0之间。INR反映的其实是华法林的药效，也就是抗凝的强度。如果INR过低，意味着抗凝强度不够，发生卒中的风险依然很高；而INR过高，则意味着药物过量，出血的风险就会大幅度增加。因此，患者需要定期去医院检查凝血指标，以判断自己的用药剂量是否合适。INR比较稳定的患者，至少需要每个月检查一次，如果INR波动较大，则要增加检查频率。其次，华法林的药效受到食物和药物的影响。食物中维生素K的含量会影响华法林的效果，动物肝脏、菠菜等绿叶蔬菜、绿茶等食物中维生素K的含量丰富，维生素K摄入过多时，会削弱华法林的抗凝作用，增加血栓风险。患者往往会有服用华法林时不能吃绿叶蔬菜的误解，其实并不是说不能吃蔬菜，只是需要保持相对稳定的饮食结构。如果每天吃的蔬菜量一样多，并不会影响药效，但如果改变饮食结构，突然不吃或者突然吃很多蔬菜，则会影响用药剂量，患者需要保持的是维生素K摄入量稳定而不是完全不摄入维生素K。除了食物之外，很多药物，包括一些中成药和中草药对华法林的疗效也有增强或者减弱作用。包括房颤患者常用的胺碘酮、高脂血症患者常用的辛伐他汀、高血压患者常用的替米沙坦等药物都可增强华法林药效。老年患者合并症较多，服药种类也比较多，如果加药或者停药时，都可能对华法林药效产生影响。最后，其他疾病和身体情况对华法林的抗凝效果也有一定影响。如长期腹泻或呕吐、甲状腺功能亢进、肝功能受损、充血性心衰可增强华法林药效，甲状腺功能减退可减弱华法林药效。吸烟与饮酒会加快华法林的代谢，降低药效，患者应尽量戒烟并避免酗酒。综上，如果患者无法保证稳定的饮食结构，无法规律监测INR，或者INR控制不佳，波动幅度过大，则不建议服用华法林。反之，如果一直服用华法林，INR控制良好，且病情稳定，没有出血问题，也可以保证定期抽血化验INR，当然没有必要换药。② 非维生素K拮抗口服抗凝药 近十余年来，新型口服抗凝药发展迅猛，为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择。这些药物都与维生素K无关，因此又称为非维生素K拮抗口服抗凝药（NOAC）。目前中国上市的新型口服抗凝药有达比加群、利伐沙班、和艾多沙班，阿哌沙班国内尚未上市。相对于华法林，NOAC有以下几个优点：NOAC抗凝疗效稳定确切，不受饮食影响，与其他药物之间的相互作用少，不需要频繁抽血监测INR，也无需反复调整药物剂量，患者依从性更好。另外，NOAC的抗凝效果与华法林相当，但由于影响的因素少一些，药效相对稳定，出血风险略低一些。但是，NOAC也有自身的缺点。由于此类药物经过肾脏代谢，这无疑增加了肾功能不全患者的负担，因此，有肾功能不全的患者需要根据肾功能谨慎调节用药剂量并定期监测肾功能；而重度肾功能不全及透析的患者则禁用该药。此外，NOAC药物价格较高，如需长期服用可能造成一定的经济负担。若出现药物服用过量导致严重出血时，能用的逆转剂不多，且逆转剂价格更高，购买困难，仍有一定的隐患。二、介入治疗 由于左心耳是房颤患者血栓形成最常见的部位，因此近年来逐渐发展出了经皮左心耳封堵术来预防房颤患者血栓栓塞事件。顾名思义，左心耳封堵术就是通过介入手段利用封堵装置人工隔离左心耳和左心房，以防止左心耳中的血栓脱落引起不良事件。目前已有多种左心耳封堵装置应用于临床。对于部分血栓栓塞风险高危的非瓣膜性房颤患者（CHA2DS2-VASC评分≥2分）对于口服抗凝药物过敏或者各种原因禁忌使用，或者不愿意服用抗凝药物，或者使用抗凝药物治疗容易发生出血事件的，或在长期规范口服抗凝药物的基础上仍然发生血栓栓塞事件，这些患者可以考虑在有经验的介入中心行经皮左心耳封堵术。抗凝治疗需要注意什么？
口服抗凝药是把双刃剑，有效预防血栓形成的同时也显著增加出血风险，除了造成牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑等小问题之外，还可能引发脑出血、眼底出血等严重出血事件，危及生命安全。因此无论选择何种抗凝药物（华法林或NOAC），患者均需密切关注是否有出血倾向，如刷牙时出血明显增多，呕血或呕吐咖啡样物，大小便颜色异常，不明原因皮肤出血点等现象，都需要就医排除隐患。即使没有明显的出血倾向，每年也要定期常规监测肝、肾功能。若选择华法林抗凝，还需关注一些食物及药物对其抗凝的影响，应定期抽血监测INR，使其控制在2.0-3.0之间。开始服药的前几周需比较频繁的监测INR，当其达到目标值并稳定后（连续两次在目标值内）可改为每4~6周查一次。最后，无论选择的是华法林还是NOAC，一定要在心血管医生的专业指导下调整药物剂量。 约诊绿色通道简介 为响应国家医改政策，医汇与阜外心血管病医院、安贞医院、解放军医学院（301医院）、协和医院、卫生部北、北大人民医院、北京大学第一医院等三甲医院的心内科、心外科、血管外科、影像科专家，实现了辅助快速约诊、入院、手术的绿色通道及信息化平台，并提供会员的就医陪同服务。一、心血管病专家组： 阜外心血管病医院、安贞医院、解放军医学院（301医院）、协和医院、卫生部北、北大人民医院、北京大学第一医院等医院的心血管现任主任、学科带头人。 二、心血管病专家的接诊范围： 1、心内科： 冠心病、房颤、心衰、心律失常、高血压、肺血管病、血栓性疾病、内分泌与心血管代谢疾病（糖尿病、甲状腺疾病等内分泌和代谢性疾病）。 2、心外科： 结构性心脏病、心脏肿瘤、风湿性心脏病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌病、心脏外伤、肺动脉瓣狭窄/闭锁症、主动脉弓缩窄/中断症、单心室、左心发育不良等涵盖成人、小儿的心脏病患者。 3、血管外科： 先天性心脏病、瓣膜性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病及其他主动动脉外科方面的疾病。 4、影像系统： 超声影像、放射影像、磁共振影像、核医学。 5、心肺联合移植。
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