左心耳封堵适应症和禁忌症

左心耳封堵，术前术后要做啥？

非瓣膜性房颤患者，90%的血栓来自左心耳；左心耳血栓栓塞的几率极高，同时引发很高的致死、致残率。ESC指南建议有高卒中风险但长期口服抗凝药禁忌的患者行左心耳封堵术，那么术前如何评估术后如何随访呢。郑州市第七人民医院心血管内科孙俊华

左心耳是胚胎时期原始左心房的残余，呈狭长、弯曲管状形态，内有核状肌、肌小梁，小梁间有缝隙。左心耳颈部位于左上肺静脉和二尖瓣瓣环之间，回旋支靠近左心耳开口基底部。

从解剖上讲，左心耳具有压力和容量负荷的调节作用，同时，它还有电生理作用和内分泌作用。

左心耳有菜花形、鸡翅形、非鸡翅形、仙人掌形的形态区别，每种形态引发的卒中风险是不同的，菜花形左心耳引发卒中的风险最高。

左心耳封堵术术前要做什么？

ESC指南建议有高卒中风险但长期口服抗凝药禁忌的患者行左心耳封堵术（推荐级别Ⅱb）。

1. 首先要知道左心耳封堵术具体有哪些适应证呢？

CHA2DS2-VASC评分≥2的房颤患者，同时具有下列情况之一，是左心耳封堵术的适应证，包括以下：

① 不适合长期口服抗凝者；

② 服用华法林，国际标准化比值（INR）达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件者；

③ HAS-BLED评分≥3者；

④ 可长期服用阿司匹林或氯吡格雷；

⑤ 年龄＞18岁（推荐＞65岁）。

2. 在此基础上，要排除左心耳封堵术禁忌证患者。

禁忌症包括以下：

① 左心房（LA）内径＞65mm、经食道超声（TEE）发现心内血栓/左房面积（LAA）浓密自发显影、严重二尖瓣病变或心包积液＞3mm者；

② 预计生存期1年的患者；低卒中风险（CHA2DS2-VASC评分0或1分）或低出血风险（HAS-BLED评分3分）者；

③ 需华法林抗凝治疗的除房颤外其他疾病者；

④ 存在卵圆孔未闭合并房间隔瘤和右向左分流，升主动脉/主动脉弓处存在复杂可移动/破裂/厚度＞4mm的动脉粥样硬化斑块者；

⑤ 有胸膜粘连（包括曾经做过心脏手术、心外膜炎及胸部放疗）者，不建议应用LARIAT封堵LAA；

⑥ 需要接受择期心外科手术者；

⑦ 目前虽无直接证据证实心功能低下为经皮LAA封堵的不利因素，但对于左室射血分数＜0.35的NYHA心功能Ⅳ级且暂未纠正者，不建议LAA封堵。

3. 术前准备与术中监测

术前要进行基础经胸超声（TTE）/TEE来排除血栓、测量左心耳孔径和深度；通常会停用华法林，改用低分子肝素，要求术前INR＜2.0；AHA指南推荐术前使用抗生素预防感染；准备手术耗材。术中监测，左房压力要＞10 mmHg，活化凝血时间在200-300 ms。

左心耳封堵术术后有哪些注意要点？

北京阜外心血管病医院方丕华教授称，他所在中心在左心耳封堵术后，45天内要给患者服用华法林和阿司匹林；45天后行食道超声检查（TEE），若封堵良好，换为氯吡格雷和阿司匹林；6个月继续行TEE检查，封堵良好者可只用阿司匹林，此后终生服用阿司匹林。

左心耳封堵术要注意两点，一是漏缝要＜5mm；二是华法林服用期间，INR监测至少1次/2周（半年内如有需要），若还要服用，则INR监测至少1次/月。