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AF的介入治疗

导管消融：目前包含射频消融及冷冻球囊消融两种主要方式，其基石均为肺静脉电隔离。同时，应寻找非肺静脉触发灶一并消融，以降低复发率；应严格以不能诱发心房颤动为手术终点。

图1. AF 的导管消融流程图

经皮左心耳封堵术：对于无法进行消融治疗，亦不能或不愿长期接受抗凝治疗的患者，采用左心耳封堵术是合理的。近年来陆续有LAA封堵临床研究结果发表，国内外指南也更新了对LAA的推荐级别。

中华医学会心电生理和起搏分会与中国医师协会心律学专业委员会发布的“心房颤动：目前的认识和治疗建议-2015”增加了对LAA封堵的推荐级别，

CHA2DS2-VASC 评分≥2分的非瓣膜性AF患者，如具有下列情况之一 ：

①不适合长期规范抗凝治疗；

②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件；

③HAS-BLED 评分≥3 分；

可行经皮LAA 封堵术预防血栓栓塞事件(II a 类推荐，证据级别B)。

图2. 经皮左心耳封堵术流程图

心房颤动的外科治疗

外科治疗AF 的技术评估在成人心脏外科手术中非常重要，常在瓣膜手术或再血管化手术中同期进行，但也有时作为孤立手术在临床中使用。

2017 年1 月，STS 在《胸外科年鉴》杂志（Annals of Thoracic Surgery）上发布了2017 STS 外科治疗AF 临床实践指南，将外科消融AF 基础手术分为心房开放手术（二尖瓣修复或置换）、心房闭合手术【主动脉瓣置换、冠状动脉旁路移植术（CABG）和主动脉瓣置换联合冠状动脉旁路移植术】和孤立性AF手术三类。

二尖瓣手术同期外科消融AF：这类手术很容易完成外科消融手术径线，为同期行外科消融AF 提供机会。随着手术技术的改进、手术能量应用，二尖瓣患者同期行外科消融AF 的手术安全性非常高。

美国克利夫兰医院 Gillinov 在新英格兰杂志报告了随机临床试验发现外科消融AF 没有增加主要的手术风险，但永久起搏器植入风险比未行外科消融AF 仅行二尖瓣手术患者增加 2～3 倍。

对于二尖瓣患者同期行外科消融AF 的手术有效性报道差异比较大，大量研究报道，二尖瓣手术同期行外科消融手术，6 个月至1 年的AF 转复率在75％～85％左右。COX教授明确指出外科消融手术径线质量是AF转复率的决定因素，并强调了迷宫Ⅲ或Ⅳ的外科消融手术联合冠状窦冷冻消融和彻底的左心耳处理可以获得好的结果。

大多数研究认为双房消融AF 效果均优于单左房消融，同时还显示肺静脉盒状消融处理优于左、右肺静脉单独环状消融再连接。然而，也有研究显示左房盒状消融联合二尖瓣峡部消融和双房效果一样好。

当然，外科消融手术本身也存在学习曲线，经验越丰富，手术效果越好，因而外科医生在开始手术消融前要从经验丰富的专家那里获得恰当训练以积累经验。

主动脉瓣或（和）CABG 同期外科消融AF：主动脉瓣置换或（和）CABG 术患者中没有心内结构性病变患者，外科手术时不需要切开心房，因此，如果增加外科消融AF 手术需要额外增加心脏切口。

但是很多外科医生更愿意减少手术创伤去完成外科消融手术，如通过心外膜消融，而不考虑AF的病理生理机制。可见，为减少切开左右房行心外膜的消融还是增加切口完成双房消融是需要外科医师决定，但这将影响外科消融AF 的转复率。

早期研究报道CABG 术同期行迷宫III 外科消融AF手术，5 年的窦性心律维持率在98％。为简化手术各种能量的出现，对持续性AF，双极射频消融隔离肺静脉的患者中总的窦性心律维持率仅有59％。目前仅有一个关于CABG 术行和未行外科肺静脉隔离消融AF 的随机对照研究，共纳入35 例患者，随访18个月发现，试验组的窦性心律维持率为89％，对照组为47％。

孤立性外科消融AF：孤立性外科消融AF 指征主要为存在AF 的症状但拒绝I 或III 类抗心律失常药物，但现在临床中，大多数患者在行外科消融AF 之前尝试导管消融AF 未成功。

无瓣膜病的AF 患者通常年轻、AF 持续时间比较短，左房比较小，但又由于存在症状且药物和导管治疗效果不佳而愿意接受外科手术消融AF。

一项纳入752 例行微创孤立性外科消融AF 手术患者临床研究显示，手术死亡率为0.4％，手术并发症为3.2％。但美国STS 国家数据库显示孤立性外科消融AF 手术死亡率为0.74％，手术总的并发症高达16.43％，起搏器植入率为1.03％。

有研究显示，只要谨慎操作，孤立性外科消融AF 手术效果和“切和缝”的迷宫III 手术效果相同。外科手术另一优势是可以同时进行左心耳缝扎或切除，以减少栓塞事件的发生。近期研究提示，内外科杂交术式亦获得良好疗效，此对于长程持续性AF 的治疗开辟了一条新思路。

图3. AF 的外科治疗流程图

吴钢教授经验分享

心房颤动的介入治疗包括导管消融、左心耳封堵、起搏器植入等。介入治疗要达到安全、成功的效果，需要具备下列条件：

1、根据患者的病情选择具体的治疗方案；

2、术者经验丰富、操作技术好；

3、手术前后的精心管理；

4、治疗团队的协同合作。

对于手术方式的选择至关重要，针对不同患者，方案必须个体化。

就导管消融而言，包括多种术式，如单纯的肺静脉隔离、肺静脉隔离加左房线性消融、心房基质改良、房室结改良加起搏器植入等。

对于阵发性房颤、左心房直径不是很大、房颤病史不长的患者，成功率最高，肺静脉隔离就可以达到较好的效果。

对于持续性房颤，单纯的肺静脉隔离是不够的，心房线性消融必须考虑。

而对于发作时间很长、心房直径增大显著的慢性房颤，必须考虑心房基质改良。

对于左心耳封堵的患者，术前经过细致的超声和CTA检查，判断能否植入封堵器、植入那种类型的封堵器，对手术的过程有一个预判。

术者的经验和技术非常重要。有些房颤患者虽然情况相似，但术者在术中标测会发现其心房电位、基质等存在很大差异，根据这些情况，选择具体的术式。所以，有时候房颤的导管消融是根据术中的具体情况调整手术方法的。

不同的患者，手术方式、手术时间可能有很大差别。对于左心耳封堵的患者，术中造影明确左心耳形状、深度、开口大小、周边毗邻关系，确定封堵器类型、型号。总之术者技术熟练可以节约手术时间，减少并发症发生，确保病人安全。

手术前后的用药和护理也是很重要的，术前、术后使用正确的药物，术后定期观察，根据长程心电图和血生化检查结果调整术后用药，维持正常心律。对于左心耳封堵的患者，根据不同封堵器和植入情况制定术后的抗凝治疗药物及时间，定期观察封堵器的状况。

除了手术医生之外，整个团队成员对房颤管理都有深入了解，通力协作，对患者的各方面均考虑周全，是整个手术的重要环节。

房颤的介入治疗是一个系统工程，需要术者、助手、护理人员和患者、患者家属的通力合作，通过高科技的设备支持、医护人员的专业知识和患者的配合，选择最佳手术适应症、做好围术期管理、术中精心操作、严密观察、术后定期随访、合理用药，才能达到好的治疗效果。