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抗凝的出血风险怎么评估？出血了以后怎么办？出血后怎么重启抗凝？ “根据目前指南与共识，若患者卒中合并房颤应进行抗凝治疗。但因一部分医生担心抗凝相关的出血风险，在使用药物剂量和强度上会有所保留，从而导致抗凝治疗效果不佳。另外，对于一些足剂量用药但疏于检测的患者，又时刻面临着抗凝治疗相关出血的危险。” 在2019年6月28日中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2019的大会现场，来自暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）的徐安定教授为我们带来了题为《抗凝治疗中的出血管理》的报告，从出血风险评估、预防、处理和出血后抗凝治疗重启四个方面给出了在抗凝治疗出血问题上的建议。 抗凝治疗中出血风险如何评估？ 荟萃分析发现，在接受华法林治疗的患者中，大出血事件年发生率为1%-8%，必须要引起足够重视。但与华法林相比，新型口服抗凝药（NOAC）引起的致死性出血、颅内出血风险以及大出血后死亡率有显著降低。因此，对于出血风险较高的亚洲人群，建议选择受食物影响更小的NOAC作为抗凝治疗药物。 图1：NOAC在减少致死性出血和出血后死亡方面显著优于华法林 在出血风险评估中，HAS-BLED评分临床较为常用（0-2分属于低风险，≥3分时提示患者出血风险增高）。但HAS-BLED评分增高并不是抗凝治疗的禁忌，临床医生应谨慎评估获益风险并制定适应的抗凝措施。 针对HAS-BLED的危险因素，应积极改善可纠正的部分：如为控制的高血压、INR不稳定或停用抗板药物。国际标准化比值（INR）为使用华法林时必须检测的一项指标，当患者换用NOAC时，可以有效避免INR不稳定的问题。另外，因中国酒文化以及传统医药的影响，在抗凝治疗中应格外重视药物和饮酒的因素。 CHA2DS2-VASC评分在卒中低危人群和一级预防中意义更大，且这一评分系统与出血危险因素相互重叠。因此在评估时，可以综合两评分系统综合评估得出最大效益解决方案。 图2：CHA2DS2-VASC和HAS-BLED危险因素与积分 抗凝治疗中出血风险如何预防？ 根据2016 欧洲心脏病学会（ESC）房颤管理指南：良好的血压控制，积极寻找既往出血原因；对服用华法林患者控制INR、对服用NOAC患者遵循合理减量原则；纠正酗酒，减少摔倒与外伤都可以起到预防作用。 对于合并消化道疾病、幽门螺杆菌感染，同时合并使用抗血小板药物的患者，发生消化道出血风险更高。对于此类患者应以治疗消化道原发病，并避免药物及酒精等出血诱因，作为风险控制手段。 除了合并症因素，正确合理选择抗凝药并保证正确服药和随访对于预防出血也有重要意义。我国及欧洲指南均认为：服药次数减少与依从性增加相关，随访应在抗凝治疗后1个月及此后每3个月随访1次，内容应包括依从性、栓塞出血事件以及其他不良事件，联合用药情况以及血液学检查几个方面。 国外经验认为，建立医生紧急联络卡可以让患者在面对择期手术和不良事件时更加科学地抗凝，这也值得我们吸纳和学习。 对于房颤伴随肝肾功能异常患者，应综合患者的肝肾功能状态调整NOAC剂量。目前主要以肌酐清除率和Child-Pugh分级作为量化指标。 图3：对于肝肾功能受损者，应分别以肌酐清除率以及Child-Pugh分级指导使用NOAC 尽管NOAC与药物和食物的相互作用较少，但与非甾体类抗炎药、乙酰水杨酸、血小板聚集抑制剂或其他抗血栓药和强CYP3A4诱导剂联合应用时仍需谨慎；相比之下华法林的食物药物相互作用更多，出血风险更高。 出血后如何处理？ 在面对群体进行抗凝治疗时，出血是医疗机构一定会遇到的不良事件。医院应具备一套完整且流程化的应急预案，并让医务人员熟悉掌握。 根据2016 ESC房颤管理指南，在处理出血时应综合出血位置、发作时间、严重程度、用药情况、NOAC最后使用时间和半衰期等因素综合考虑评估。 严重程度评估中，应及时评估血流动力学是否稳定、生命体征是否平稳、关注病史与体检并参考实验室检查结果，判断出血是否严重。与此同时，医生要注意合并症和伴随症状并适当管理。 图4：出血严重程度评估和定义 当确定患者发生出血后，应按照医院确定的应急预案按流程执行实施。此处以2个应急预案为例分别阐述大出血和非大出血的管理流程。 图5：大出血和非大出血发生后的治疗流程示例 2018年（欧洲心律学会）EHRA房颤管理指南也以流程图的形式给出了以NOACs进行抗凝治疗发生出血事件时的诊断思路：结合病史和实验室检查，判断危险程度，进而确定解决方案。 图6：2018 EHRA 房颤管理指南的出血处理流程图 出血后如何重启抗凝？ 《柳叶刀神经病学》认为，对于缺血性卒中/TIA患者，无论出血灶数量如何，缺血风险始终大于出血风险，且对于接受抗凝治疗的缺血性卒中/TIA患者，该结论依旧成立；2018年荟萃分析显示：对于抗凝相关颅内出血患者，重启抗凝可以显著降低血栓事件风险，且不增加颅内出血复发率。 目前，国内外有很多指南均对出血后重启抗凝治疗给出了建议。但这些建议都不是金标准，在个体面对重启抗凝的问题时，仍需要医生参考指南并考虑到患者的个体化因素最终得出治疗方案。 图7：颅内出血后抗凝治疗的启动和重启抗凝总流程图 对于消化道出血患者，一旦出血得到控制，推荐重启抗凝治疗；颅内出血且无高血栓风险患者，推荐延迟重启抗凝治疗至少4周；对于没有出血事件、因急诊手术终止抗凝者，应充分术后止血后尽快重启抗凝；术后出血风险低者推荐术后24小时重启抗凝，治疗剂量抗凝应推迟48-72小时。 总结
徐安定 教授 暨南大学医学部副主任，暨南大学附属第一医院/第一临床学院院长，脑血管病中心主任，暨南大学临床神经科学研究所所长，教授，主任医师，博士生导师。 本文首发：医学界神经病学频道 讲者：暨南大学附属第一医院 徐安定教授 整理：一条锦鲤 责任编辑：陈诗雨 Hi 医生朋友们 最近中药注射剂的话题有关注吗？ 我们诚邀您参与有奖调研 您的想法和选择对我们来说很重要 您也有机会获得小礼品 |
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