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郭治彬 教授 南昌大学第一附属医院心内科主任医师、硕士生导师 心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，严重影响患者生活质量，显著增加死亡、卒中、心力衰竭和痴呆风险。过去二十年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展。 1、房颤的诊断与分类 单导联心电图（≥ 30 s）或 12 导联心电图（≥ 10 s）显示 P 波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波（f 波）、RR 间期绝对不规则即可诊断为房颤。 根据房颤发作的持续时间，以及转复并长期维持窦性心律的难易程度和治疗策略选择，将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤、持久性房颤和永久性房颤（见表 1）。  2、房颤的主要临床表现 房颤症状的严重程度在个体间差别很大，部分患者可因症状不特异或较轻而逐渐耐受，约 1/4 的患者自述无症状。血栓栓塞或心衰等并发症也可为房颤首发表现。 房颤患者的主要体征包括心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉搏短绌等。 3、房颤的筛查 基于目前的证据，该指南推荐，对于年龄 ≥ 65 岁的人群，在就医时可考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查；年龄 ≥ 70 岁的人群，可考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查。  4、房颤的卒中预防（抗凝治疗） 房颤是卒中的独立危险因素和主要危害，房颤患者是否需要抗凝治疗是临床医师经常碰到的问题，可根据CHA2DS2‑VASc 评分来确定，男性大于2分及女性患者大于3分应抗凝治疗。CHA2DS2‑VASc 评分是目前应用最广泛的卒中风险评估工具，其中，年龄是卒中的重要影响因素。最新房颤指南发布提出了新的卒中风险评分方法，考虑到亚洲房颤患者卒中风险增加的年龄阈值更低，该指南采用 CHA2DS2‑VASc‑60 评分（见表 3）。 表 3. CHA2DS2‑VASc‑60 评分  注：心衰为心力衰竭，HFrEF 为射血分数降低的心衰，HFmrEF 为射血分数轻度降低的心衰，HFpEF 为射血分数保留的心衰，LVEF 为左心室射血分数；1 mmHg = 0.133 kPa 新指南将年龄 60～64 岁的患者增加为 1 分，年龄 ≥ 65 岁的患者增加为 2 分，未来再根据新的研究证据决定是否将年龄 55～59 岁列为需抗凝治疗的更低的年龄阈值。  新指南的出血风险评估仍推荐 HAS‑BLED 出血评分（见表 5）。HAS‑BLED 评分 ≤ 2 分为低出血风险，评分 ≥ 3 分时提示高出血风险。出血评分高的患者仍可从抗凝治疗中显著获益，因此高出血风险评分不能作为使用 OAC 的禁忌。 表 5. HAS‑BLED 评分  注：INR 为国际标准化比值，AST 为谷草转氨酶，ALT 为谷丙转氨酶，ALP 为碱性磷酸酶；a 大出血为任何需要住院治疗和（或）导致血红蛋白水平降低 > 20 g/L 和（或）需要输血的出血（除外出血性卒中）；b 贫血诊断标准未在 HAS‑BLED 评分原始研究中提及，多以男性血红蛋白 < 130 g/L，女性 < 120 g/L 作为判断标准；c 严重血小板减少未在 HAS‑BLED 评分原始研究提及，血小板计数 < 50 × 10⁹/L 是抗凝禁忌，< 100 × 10⁹/L 需要多学科评估；1 mmHg=0.133 kPa 非瓣膜性房颤预防卒中抗凝治疗应首选 新型口服抗凝药(NOAC)（I，A），可选用利伐沙班或达比加群酯。瓣膜性房颤只能选用华法林，华法林启动后每天检测 1 次 INR，INR 稳定后应至少每个月检测 1 次 INR，保持 INR 稳定在 2.0～3.0、TTR ≥ 70%（I，B）。 关于脑卒中患者的抗凝治疗： 在急性脑卒中后2周内，患者发生再梗死的风险很高，而在急性期给予抗凝治疗可能会引起颅内出血或梗死区出血性改变。因此，对于脑卒中患者开始抗凝治疗的时间，统一推荐使用“1-3-6-12天法则”： （1）对于同时有房颤及TIA的患者，可在TIA发生第1天开始口服抗凝药物治疗；对于一直进行抗凝治疗的患者，应继续原有抗凝治疗。 （2）对于轻度的脑梗死（NIHSS评分：8分）患者，可在脑梗死发生3天或经影像学检查（颅CT或MRI）除外脑内出血性改变时开始抗凝治疗。 （3）对于中等程度的脑梗死（NIHSS评分：8~16分）患者，可在脑梗死发生5~7天在颅内影像学检查除外脑内继发出血性改变时开始抗凝治疗。 （4）对于严重的脑梗死（NIHSS评分：16分）患者，建议在脑梗死发生12~14天在颅内影像学检查除外脑内继发出血性改变时开始抗凝治疗。 如果确定患者在进行有效的抗凝治疗过程中发生脑梗，应排查可能导致患者发生脑梗的原因，如大血管疾病、腔隙性脑梗等。脑梗后是否继续服用NOAC治疗，取决于梗死灶面积和梗死严重程度。如果患者的脑梗死灶面积小、病情稳定，考虑不增加继发性脑出血风险时，建议继续使用NOAC或华法林治疗。因NOAC药效发挥速度快于华法林，故不需肝素进行过渡。阿司匹林不用于卒中的二级预防。 附注：NIHSS是美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale )的简称，可以根据分数来选择合适的治疗方案，一般4分左右可以选择溶栓、取栓的治疗，然后可以判断患者的预后，以及康复训练的选择方法和强度都要根据NIHSS评分。  5、房颤的节律控制及心室率控制 图 1. 房颤患者心室率控制及节律控制策略流程  （1）节律控制 房颤患者治疗原则是有复律条件的患者尽量复律治疗，无复律适应症和条件的患者控制心室率，预防脑中风。节律控制的价值在不同年代研究中显示的结果不同，主要原因在于节律控制手段的差异，并且抗凝率的提高在改善患者预后中也具有重要价值。 早期研究中节律控制措施只有抗心律失常药物（AAD），且可能增加死亡率的胺碘酮与索他洛尔占全部 AAD 的 2/3 以上，AAD 不良反应可能抵消了维持窦性心律的获益。 而在 EAST‑AFNET 4 研究中，节律控制手段更加先进，AAD 应用更加合理，最主要的 AAD 为氟卡尼、胺碘酮和决奈达隆，且约 20% 的患者采用了导管消融作为节律控制策略手段。 安全有效的节律控制是房颤治疗的理想策略。越来越多的研究证据支持对于诊断房颤早期或房颤合并心衰的患者，应积极采取早期节律控制策略。因此，该指南建议诊断 1 年内的合并心血管危险因素的患者（包括无症状、持续性或合并心衰），应进行早期节律控制以改善预后（I，B）。 AAD 和导管消融是节律控制的主要方法。 通过导管消融进行节律控制已积累了充分的研究证据。相比 AAD，导管消融可显著降低房颤复发风险、减少心血管住院。以导管消融作为阵发性房颤的一线治疗在减少有症状的房颤复发、改善生活质量方面明显优于 AAD。但导管消融能否改善房颤患者预后仍缺乏可靠的研究。 表 6. 房颤导管消融适应证  注：房颤为心房颤动，AAD 为抗心律失常药物，HFrEF 为射血分数降低的心力衰竭，HFpEF 为射血分数保留的心力衰竭 （2）、心室率控制 房颤心室率控制策略包括严格的心室率控制（静息心率 ≤ 80 次/min，中等强度运动时心率 < 110 次/min）和宽松的心室率控制（静息心率 < 110 次/min）。 房颤患者的初始心室率控制目标可设定为静息心率 < 110 次/min（IIa，B），若患者症状仍持续，则考虑进行更严格的心室率控制。 房颤合并心衰是常见的临床问题，国际指南对这类患者的心室率控制目标推荐并不一致，建议以心衰症状控制满意为标准。 长期心室率控制的常用药物包括 β 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（ND‑CCB）、地高辛以及部分 AAD。选择流程见图 2。 图 2. 心室率控制药物选择流程  HFrEF 为射血分数减低的心力衰竭，COPD 为慢性阻塞性肺疾病，ND‑CCB 为非二氢吡啶类钙通道阻滞剂；a 临床评估包括评估静息心率，房颤/房扑相关的症状及生活质量；b β 受体阻滞剂和 ND‑CCB 联用有协同作用，注意避免心动过缓，优选地高辛和一线药物中的 β 受体阻滞剂或 ND‑CCB 联用 |
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