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房颤是脑卒中的重要危险因素之一，2022年2月28日，中华心律失常学杂志刊登了我国最新房颤管理指南——《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）》，作为我国房颤临床诊疗的重要指导性文件，上一期，我们对房颤的筛查、评估、综合策略（点击即可跳转）进行了介绍，这一期着重房颤患者预防脑卒中的药物方面进行学习，一起来看看吧！ 房颤是一种室上性快速性心律失常，伴有不协调的心房电激动和无效的心房收缩。 研究表明，房颤会增加缺血性卒中及体循环动脉栓塞的风险，年发生率分别为1.92%和0.24%。房颤患者缺血性卒中的风险是非房颤患者的4-5倍，可致近20%致死率及近60%致残率。房颤相关缺血性卒中早期复发风险、出血风险均增加。发生缺血性卒中的房颤患者急性肾损伤、出血、感染及重度残疾的发生率也较高。接受非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）治疗的房颤患者缺血性卒中的年发病率为1%-2%。无论是否抗凝治疗，亚裔房颤患者均较非亚裔患者更易发生缺血性卒中，同时出血性卒中发生风险亦较高。体循环栓塞常见部位依次为下肢、肠系膜及内脏、上肢，60%左右的患者需要介入或外科手术干预，事件发生30d内致残率20%，致死率25%。房颤的心电图特征包括不规则的RR间期（当房室传导功能未受损时）、没有明确重复的P波和不规则的心房激动。经体表心电图记录到房颤心电图或单导联心电记录装置记录到房颤心电图且持续＞30s以上可诊断为房颤。
有证据显示，房颤会导致痴呆，使患者认知功能下降。此外，房颤可致患者入睡困难和心理困扰，也需足够重视。欧洲心律协会（EHRA）建议使用EHRA症状评分评估房颤患者症状的严重性。无症状性房颤也可导致脑卒中和死亡等严重后果。
注：EHRA为欧洲心律协会（European Heart Rhythm Association）研究表明，华法林可使非瓣膜性房颤患者发生脑卒中的风险下降64%，每年发生脑卒中的绝对危险度降低2.7%，全因死亡风险下降26%。虽然华法林的抗凝疗效确切，但该药应用也有一定局限性，因不同个体的有效剂量变异幅度较大且有效治疗窗较窄，故其抗凝作用易受多种食物和药物的影响，应在用药过程中定期监测凝血功能及国际标准化比值（International Normalized Rate，INR）。华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性，反映抗凝强度的指标常用INR的范围来表示；反映抗凝稳定性的指标常用治疗目标范围内的时间百分比（Time in Therapeutic Range，TTR）表示。一般情况下，TTR＞70%时，抗凝作用是有效且安全的。INR维持在治疗目标范围内的时间越长，华法林抗凝效果越明显，安全性亦越高。临床研究证实抗凝强度为INR2.0-3.0时，华法林可有效预防房颤脑卒中事件，且并不明显增加出血的风险。如果INR＜2.0，出血并发症少，但脑卒中预防作用显著减弱；INR＞4.0时，则出血并发症显著增多，而进一步降低脑卒中事件的作用增加有限，因此目前华法林用于房颤抗凝大多采用INR为2.0-3.0。华法林起始剂量为2.0-3.0mg/天，2-4天起效，多数患者在5-7天达治疗高峰，因此在开始治疗时应每周监测INR1-2次，抗凝强度稳定后（连续3次INR均在监测窗内），每月复查1-2次。当INR为1.51-1.99时，将每周总剂量增加10%；当INR为3.01-4.00时，将每周总剂量减少10%；当INR为4.00-4.99时，建议先暂停1天，再将每周总剂量减少10%；当INR为5.00-8.99时，建议暂停华法林至INR下降到目标范围后，再启动华法林抗凝，并将每周总剂量减少15%。目前NOAC包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯及直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班与艾多沙班。NOAC可特异性阻断凝血瀑布中某一关键环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险，对脑卒中或体循环栓塞的预防作用不劣于华法林。与华法林相比，NOAC使脑卒中或体循环栓塞风险降低19%，全因死亡率降低10%，颅内出血风险降低52%，但胃肠道出血风险增加25%。NOAC具有良好的有效性和安全性，使用过程中无需常规监测凝血功能。相比华法林，患者服用NOAC的依从性更好，停药率更低。结合不同的临床实际情况，NOAC的使用应审慎把握适应证与禁忌证。目前，合并机械瓣置换术以及中、重度二尖瓣狭窄的房颤为NOAC明确的禁忌证。对于高龄（≥80岁）、肾功能受损以及存在其他出血高危险因素者需相应减少NOAC剂量，避免引起严重出血事件。表3.非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）剂量推荐表
注：BID为每日2次；QD为每日1次；CrCl为肌酐清除率；a仅用于年龄≥80岁，无法使用口服抗凝药标准剂量抗凝的非瓣膜病性心房颤动患者
抗血小板药物预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性远不如抗凝药物。阿司匹林与氯吡格雷合用（双联抗血小板治疗）可提高预防血栓栓塞事件的有效性，但双联抗血小板治疗减少房颤患者脑卒中、体循环血栓栓塞、心肌梗死和心血管死亡复合终点的有效性不如华法林。此外，抗血小板治疗，尤其是双联抗血小板治疗可增加出血风险，单用阿司匹林等抗血小板药物与NOAC相比出血的风险相似或略高，而双联抗血小板治疗的出血风险高于华法林，更明显高于NOAC。新的抗血小板药物（替格瑞洛和普拉格雷）预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性和安全性未经系统的临床研究评估，因此，不推荐单一抗血小板治疗用于房颤患者血栓栓塞的预防。[1]中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会,中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会.心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021)[J].中华心律失常学杂志,2022,26(01):15-88.[2]黄峻，黄祖瑚.临床药物手册[M].上海科学技术出版社,2015.
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