抗凝治疗是预防房颤相关栓塞非常有效的措施! 迄今有大量循证研究表明,口服抗凝药能有效降低房颤患者2/3的卒中风险,并得到国内外指南的Ⅰ类推荐。 目前国内市面上常用的口服抗凝药分为两大类,即传统的维生素K拮抗剂(VKA)和非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOAC)。 VKA主要是华法林。 而NOAC目前包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯及直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班与艾多沙班。 时隔3年,近日《心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021)》正式发布,为房颤卒中预防策略提供了有价值的指导。 优先推荐华法林用于中、重度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的心房颤动患者抗凝,亦可用于其他有抗凝适应证的心房颤动患者。(推荐等级Ⅰ;证据级别A) 荟萃研究表明,华法林可使非瓣膜性房颤患者发生卒中的风险下降64%,每年发生卒中的绝对危险度降低2.7%,全因死亡风险下降26%。 虽然华法林的抗凝疗效确切,但该药应用也有一定局限性,因不同个体的有效剂量变异幅度较大且有效治疗窗较窄,故其抗凝作用易受多种食物和药物的影响,应在用药过程中定期监测凝血功能及国际标准化比值(INR)。 华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性,反映抗凝强度的指标常用INR的范围来表示;反映抗凝稳定性的指标常用治疗目标范围内的时间百分比(TTR)表示。 临床研究证实抗凝强度为INR 2.0~3.0时,华法林可有效预防房颤卒中事件,且并不明显增加出血的风险。 如果INR<2.0,出血并发症少,但卒中预防作用显著减弱。 INR>4.0时,则出血并发症显著增多,而进一步降低卒中事件的作用增加有限。 因此目前华法林用于房颤抗凝大多采用INR为2.0~3.0。 应用华法林时,应定期监测INR并据此调整剂量,使其尽量维持在目标范围内。 TTR是反映华法林抗凝治疗稳定性的指标。一般情况下,TTR>70%时,抗凝作用是有效且安全的。 INR维持在治疗目标范围内的时间越长,华法林抗凝效果越明显,安全性亦越高,疗效越稳定。故以尽量提高TTR到规定范围,增加其治疗有效性和安全性。 华法林起始剂量为2.0~3.0 mg/d,2~4天起效,多数患者在5~7天达治疗高峰,因此在开始治疗时应每周监测INR 1~2次,抗凝强度稳定后(连续3次INR均在监测窗内),每月复查1~2次。 INR为2.00~3.00时华法林剂量不变; 当INR为1.51~1.99时,将每周总剂量增加10%; 当INR<1.50时,将每周总剂量增加15%; 当INR为3.01~4.00时,将每周总剂量减少10%; 当INR为4.00~4.99时,建议先暂停1天,再将每周总剂量减少10%; 当INR为5.00~8.99时,建议暂停华法林至INR下降到目标范围后,再启动华法林抗凝,并将每周总剂量减少15%。 随着新一代抗凝药物的研发和陆续应用于临床,房颤抗凝治疗从VKA时代步入了NOAC时代。 NOAC具有良好的有效性和安全性,使用过程中不需要常规监测凝血功能。相比华法林,患者服用NOAC的依从性更好,停药率更低。结合不同的临床实际情况,NOAC的使用应审慎把握适应证与禁忌证。 合并机械瓣置换术以及中、重度二尖瓣狭窄的房颤为NOAC明确的禁忌证。 因缺乏临床RCT证据,故不推荐妊娠期妇女及儿童使用NOAC。 对于高龄(≥80岁)、肾功能受损以及存在其他出血高危险因素者需相应减少NOAC剂量(表7),避免引起严重出血事件。 对于终末期肾衰竭或已经依赖透析的患者,因NOAC的RCT均已排除这些患者,是否对其进行抗凝治疗以及选择NOAC还是维生素K拮抗剂(VKA)进行抗凝,要根据患者情况制订个体化治疗方案。 直接凝血酶抑制剂希美加群曾因发生肝损伤而撤市,因此推测NOAC可能都会导致药物性肝损伤。 对于已接受NOAC 进行抗凝治疗的患者,应定期复查肝肾功能,及时调整抗凝治疗方案。 轻到中度的其他瓣膜疾病(如主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流等)被纳入NOAC的RCT研究,其有效性和安全性与无心脏瓣膜疾病的患者总体一致。 合并房颤可进一步增加肥厚型心肌病(HCM)患者血栓栓塞的风险,但目前尚缺乏对NOAC在HCM患者中的直接评价。根据现有观察性研究结果,NOAC在HCM合并房颤的患者中使用似乎是安全有效的。 有时需要调整抗凝药,如何实现不同抗凝药之间的安全转换呢?
开始给予VKA,同时继续使用NOAC(如果之前使用艾多沙班,减为半量)。
停用普通肝素2~4小时后开始服用NOAC。 在最后一次服用NOAC后12小时(NOAC,每日2次)~24小时(NOAC,每日1次)开始启用普通肝素(如果有急性冠脉综合征等指征可更早启用)。 需要强调的是,当由NOAC转换为VKA时,由于VKA起效较慢,需要同时使用NOAC与VKA一段时间直至INR达标。 为避免NOAC对INR检测产生影响,应在下一剂NOAC服药前监测INR。 NOAC转换为肠道外或皮下注射抗凝血剂时,普通肝素或低分子肝素可在下一次应用NOAC前进行注射。 如合并有急性冠脉综合征等相关指征,则可提前给药 。 总之,房颤容易导致卒中等栓塞性事件的发生,因而抗凝治疗对于房颤患者至关重要。 房颤抗凝,不但强调个体化选择抗凝药,重视不同抗凝药之间的安全转换,而且需要全过程管理。 小循 整理 参考资料: 1. 心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021) 2. 心房颤动基层诊疗指南(2019年) 3. 中国心房颤动患者卒中预防规范(2017) |
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