神经综述：持续性姿势-知觉性头晕

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持续性姿势-知觉性头晕（persistent postural-perception dizziness，PPPD）是一种临床比较常见的头晕形式，也是中年慢性头晕患者最常见的原因之一。它是涉及神经科、耳鼻咽喉科、精神科的多学科疾病，2015年刚刚被WHO国际疾病分类第十一次beta草案（ICD-11 beta draft）收录，但在国内受关注不多。了解PPPD对头晕的诊断及鉴别有重要意义。现就 PPPD的国内外相关研究进行综述。

PPPD的演变

长久以来，神经耳科学与精神科学联系紧密，例如精神心理性头晕，临床上把没有明确前庭功能障碍的慢性头晕称为精神心理性头晕，但这种模糊的概念并不能显示神经耳科因素与精神因素之间的复杂关系。1871年德国的神经病学专家Karl Vestphal首次提及了这种关系，并把它命名为“广场恐怖症” （ Agoraphobia），当患者处于开阔的空间或城镇广场的车流人流繁乱的环境时，容易出现空间定向障碍及焦虑症状，并发展为慢性头晕，而且它与作为主要精神疾病诊断的惊恐发作相关联。随着神经耳科学领域的不断发展，从简单的前庭眼球反射的评估到复杂的平衡姿势的测试，神经耳科及精神科医生对前庭功能和焦虑障碍症状之间的关系重新产生了浓厚兴趣。1986年Brant和Dieterich 在德国医学文献上提出了“恐惧性姿势性眩晕”（phobic postural vertigo，PPV），它是一种最常见的躯体形式头晕，临床特点包括：①病人伴有不为人察觉的姿势性眩晕和主观不稳感，害怕跌倒但没有真正意义上的跌倒，神经耳科学检查往往是正常的；②常常继发于器质性前庭疾病（例如，治疗后的前庭神经炎、BPPV），并发作于周围环境刺激（桥、开车，空荡荡的房子、长长的走廊、餐馆或百货店以及社交场合）以及视觉刺激（电影，电视，商店）；③在体育活动（骑车，打网球）或更复杂的平衡条件下以及少量饮酒后症状会改善，反而在休息或是简单的平衡条件下症状会再次出现。PPV患者同时具有强迫症、波动情绪、轻度抑郁、焦虑以及自主神经紊乱等行为特点。PPV的提出使人们对神经耳科疾病的认识迈出了重要一步，但是它仍然没有详细地解释其病理生理机制以及提出对应的治疗方案。21世纪初期，Staab和Ruckensteind 带领的美国团队开始一系列的研究，重新修订及更新了PPV的概念，引入了慢性主观性头晕（chronicsubjective dizziness，CSD），其临床特征为慢性非旋转性头晕或主观不稳感、运动刺激的高敏感性、精细视觉任务的不耐受性以及客观检查显示没有明显的前庭功能障碍。虽然PPV与CSD的临床症状有广泛的重叠，但仍有不同，CSD更强调持续性不稳感和头晕症状，以及诱发症状的视觉刺激，而不是与PPV相关的姿势改变。随后Bisdorff及Staab进一步整合了PPV及CSD的临床症状及行为特点，提出了PPPD的概念，它的提出是为了和美国精神障碍疾病与统计手册第五版（DSM-5）兼容，并用以取代PPV及CSD。

PPPD的发病机制

目前PPPD的病理生理学机制仍不清楚，尽管之前的PPV、CSD及现在的 PPPD本身不是一种焦虑障碍疾病，但一直以来与焦虑相关的发病机制在神经生理学领域扮演着重要角色。基于PPV和CSD发病机制的研究，有以下可能的病理生理机制涉及到PPPD：①经典和操作性条件反射建立假说（Classical and operant conditioning），认为PPPD常由急性前庭功能障碍相关疾病（例如前庭神经炎）所诱发，而刚发作的前庭功能障碍是一种特别强力的非条件刺激，它能产生伴有高度焦虑的强烈生理反应，后者增强了条件反射形成过程。这就触发了一个强化的姿势控制挑战意识，增强了姿势反射的超敏反应，从而促成了 PPPD症状的产生。②再适应失败假说（Failure of readaptation），认为在急性前庭功能障碍疾病的早期阶段，为了让检测精确信息的潜能最大化，机体就需要抑制来自受损感觉系统的输入，并偏向于利用未受损的感觉系统。同时还需要采用高风险姿势控制策略，并对周围环境刺激采取更高级别的警惕性，以提高其稳定性。机体在短时间内迅速适应这些变化，并随着前庭功能障碍疾病的发展及代偿，上述变化将恢复正常。PPPD总是开始于急性过程，这就需要患者迅速适应对其安全移动能力的急性威胁，而最初的高风险姿势控制策略不能快速恢复正常，这种再适应的失败就导致了 PPPD 的临床症状。③焦虑相关的神经质和内向型人格特征与PPPD有着密切联系，在正常人的大脑中前庭及焦虑相关处理机制有所重叠。特别是在顶叶前庭皮层（parietoinsular vestibular cortex，PIVC），后岛，前岛，下额叶回，海马以及前扣带皮层，在受到前庭刺激后，大脑这些区域中活动性及连接性的改变就是PPPD的神经病学基础。最近一项功能性核磁共振研究证实了正常人中神经质和内向型的性格特征与皮层和皮层下前庭区域的反应性增加以及受到声音诱发的前庭刺激后，前庭和焦虑系统连接性增加有关。上述这些研究是相互独立的，但可以总结为一个结论，即PPPD患者在急性前庭事件期间，焦虑相关的性格特点以及高度焦虑维持了高风险姿势控制策略（包括踝关节紧张及视觉依赖）的不必要利用。

另外，前庭和疼痛机制之间的重叠可能涉及PPPD的病理生理机制。PPPD是最常见的前庭功能障碍疾病，它是一种涉及包括前庭，视觉和运动刺激的感觉反应模式改变的多感觉失调。一方面疼痛疾患如偏头痛与平衡障碍有很高的共病性，另一方面前庭性偏头痛（Vestibular migraine，VM）是复发性眩晕的第二常见原因。视动刺激（主要的前庭刺激）触发了三叉神经痛和偏头痛患者的疼痛敏感性，并使偏头痛患者更容易产生偏头痛的发作。三叉神经痛刺激本身也会加剧平衡障碍和偏头痛患者的眼球震颤。这种平衡-偏头痛-焦虑综合征的概念对于PPPD可能就是一个合适的病理生理学框架。

关于PPPD的分子病理学基础，国内已有学者研究表明多巴胺受体D2基因以及DNA的甲基化可能是PPPD发病的分子病理基础。

PPPD的临床特点

PPPD多见于45至55岁之间的女性，常伴有VM，而这个年龄段也是VM的高发期，可能原因是由更年期体内激素水平变化所致。视觉刺激、躯体运动、睡眠障碍、焦虑及惊恐发作、心律失常、轻度脑损伤常常是PPPD的诱发因素。性格特点与PPPD有密切联系，特别是具有神经质型和内向型的个人在经历急性前庭障碍疾病后更容易发展为PPPD。

PPPD的命名是由PPV以及CSD演变而来，其临床特点与PPV以及CSD也基本一致，表现为：①持续性非旋转性头晕以及摇摆不稳感，时间超过3个月或以上，临床检查结果正常；②站立时症状加重，坐位时减轻，卧位时很轻微甚至消失；③头部和身体主动或被动运动时症状加重，但与方向位置无关；④复杂视觉刺激或丰富运动环境时症状加重；⑤在症状发生时合并某种疾病或情感打击；⑥合并疾病也可导致PPPD症状加重。

基于Staab和Ruckenstein提出的概念，PPPD也可以根据CSD分为三种表现类型，分别为：①心因性：患者没有前庭疾病病史，焦虑障碍疾病是引起头晕的主要原因；②耳源性：患者无焦虑障碍病史，神经耳科疾病的发生促进了焦虑障碍疾病的产生；③交互性：指在出现任何头晕症状之前，患者有焦虑障碍病史或存在焦虑易感性。在神经耳科学疾病导致头晕后，焦虑症状加重。

辅助检查

PPPD患者的体格检查、实验室检查以及影像学检查均无特异性，不能用来确诊PPPD，但可以用来对PPPD进行鉴别诊断，并协助诊断可疑的PPPD。

PPPD的诊断标准

PPPD的诊断标准可以依据2015年WHO专家达成共识的ICD-11草案，即：①持续3个月或以上的非旋转性头晕及不稳感；②症状大部分时间存在，部分患者几乎每日均有症状，但时轻时重。症状可自然发生，也可发生于突然运动之后；③站立、暴露在运动或复杂的视觉刺激、主动或被动的头部运动会导致症状加重，上述情况可能不会同时加剧头晕症状；④往往发生于急性或发作性前庭障碍以及平衡障碍之后；⑤头晕症状可能间歇性开始，然后平稳，而渐进性起病并不常见。

鉴别诊断

PPPD的鉴别诊断可依据PPV及CSD，需与VM、原发性直立性震颤（Primary orthostatic tremor）、双侧前庭病（Bilateral vestibulopathy）、前庭阵发症（ Vestibular paroxysmia，VP）、外淋巴囊瘘（Perilymph fistula）相鉴别。VM是一种常见的自发性发作性疾病，30％的VM合并有CSD，临床上具有明显前庭症状以及慢性不稳感的偏头痛患者可能合并VM和CSD。原发性直立性震颤没有明显的视觉刺激，在肌电图和姿态平衡仪中，14-16Hz有明显的频率峰值。双侧前庭病的不稳感往往在暗处加重，视觉症状在头动时尤为明显，前庭功能检查显示双侧前庭功能丧失。VP是一种反复发作的短暂性眩晕，MRI示血管压迫前庭蜗神经。外淋巴瘘伴轻-中度感音神经性聋，瘘管实验阳性，颞骨CT可鉴别。

PPPD的治疗

PPPD的治疗在全世界范围尚没有大样本、随机、对照试验研究，但几个小型实验研究已经得到一些结果。总体来讲，PPPD的治疗可以分为四个方面，即心理治疗、药物治疗，前庭和平衡康复治疗、认知行为治疗，它们可以单独使用，也可以几种治疗方案联合使用。

7.1 心理治疗（Psychotherapy）
心理治疗就是向患者进行疾病的宣传教育，详细地解释精神疾病导致和产生持续的躯体症状的机制。成功的心理治疗对保证其他治疗的实施至关重要。 Staab和Ruckenstein观察到大多数PPPD患者伴有焦虑症状，由神经耳科疾病相关的急性前庭障碍引发的焦虑症状最为常见，但多数患者认为自己只存在躯体疾病，而否认其症状来自于精神因素。心理治疗对于病史较长的PPPD患者几乎无作用，但如果早期应用可能会降低发展为PPPD的几率，所以心理治疗是成功治疗PPPD非常关键的第一步。

7.2 药物治疗（Medication）

药物主要为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（ selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI），主要包括盐酸氟西汀、盐酸舍曲林、盐酸帕罗西汀、氢溴酸西酞普兰、草酸艾司西酞普兰、马来酸氟伏沙明，它是焦虑障碍的一线治疗药物。SSRI药物治疗必须遵循逐渐加量的原则，过于激进的治疗会导致症状加重，从而促使患者过早地终止治疗。成功的药物治疗需要至少8到12周。多项前瞻性研究显示SSRI能有效改善CSD的头晕症状，有效率为70-75%，同时伴随症状（焦虑或抑郁）也能相应得到改善；巴西学者Bittar等人的一项研究显示SSRI治疗PPPD的总体有效率为68％，结果基本一致。大多数病人对SSRI有良好的耐受性，但少数病人会出现药物副作用（恶心、睡眠障碍、性功能障碍等）。

7.3 前庭和平衡康复治疗（vestibular and balance rehabilitation therapy，VBRT）
传统的VBRT包括凝视稳定、习服、平衡和步态锻炼，它是通过特定的锻炼促使中枢神经系统对前庭功能障碍的代偿。最近一项电话随访研究显示VBRT几乎对所有PPPD患者均有帮助，高于50％的患者可以明显改善头或躯体运动以及视觉刺激的敏感性，从而减轻头晕症状。VBRT也可以有效改善PPPD患者的焦虑和抑郁症状，但具体作用机制仍不清楚。

7.4 认知行为治疗（cognitive behavior therapy，CBT）
CBT通过改变患者思维和行为从而来改变其不良认知，达到消除不良情绪和行为的一种治疗方法。由于CBT是焦虑障碍的有效治疗方法，所以可能对焦虑相关的头晕疾病也有效。一项研究显示CBT能改善CSD患者的躯体症状及功能障碍，维持时间大约1至6个月。

总之，PPPD作为一种新的独立疾病，经历了一个从PPV到CSD然后再到PPPD的过程。它是一种是由行为因素介导，心理因素参与并产生心理后果的功能性前庭疾病，刚刚被WHO命名并收录，其发病机制还不明确，诊断标准仍需完善，治疗方案需要前瞻性随机对照研究，以便为临床提供依据。认识PPPD有助于神经耳科学疾病的诊断和鉴别。