苗某，女，51岁，深圳人，商人，2015年3月7日初诊。患者自诉由于长期工作压力大，家庭失和，失眠多年。近4年来，病情加重，服一般的安眠药无效，医院诊断为抑郁症，服镇静药和治疗抑郁症的药，副作用很大，睡眠仍然不能改善，服过多种中成药、老中医开的煎剂，都没有疗效。现在每天服盐酸文拉法辛缓释胶囊（怡诺思胶囊），才能勉强睡两三个小时，第二天头晕乏力，打不起精神，口苦，食欲不振。察之面色萎黄，两目无光泽，舌淡红，脉弦细。
处方：柴胡125g，法半夏50g，黄芩45g，党参45g，生姜30g，红枣30g，炙甘草30g，龙骨60g，牡蛎60g，酸枣仁100g，茯神50g，香附30g，天麻30g。5剂。12碗水煎成2碗，每天临睡前服1碗，可服10天。
2015年3月21日二诊：服药后，每天都能够睡七八个小时，这是近几年从未有过的状况，患者异常高兴。察之面色已有光泽，舌淡，脉弦。仍处以上方，嘱之备而不服，一旦又出现失眠，则煎服1剂。
☞用方思路
一诊用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，以重镇安神，疏肝解郁。此方见于《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”刘渡舟先生在《伤寒论十四讲》中说：“柴胡加龙骨牡蛎汤由小柴胡汤减甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹而成，治少阳不和，气火交郁，心神被扰，神不潜藏而见胸满而惊，谵语，心烦，小便不利等证。故用本方可开郁泻热，镇惊安神。临床对小儿舞蹈病、精神分裂症、癫痫等，凡见上述证候者，使用本方往往有效。”
在仔细阅读《伤寒论》有关原文后，我发现几乎所有的柴胡剂条文都牵涉到情志的问题，如小柴胡汤的“胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”；大柴胡汤的“呕不止，心下急，郁郁微烦”；柴胡桂枝汤的“支节烦疼”；柴胡桂枝干姜汤的“往来寒热，心烦者”；柴胡加龙骨牡蛎汤的“胸满烦惊”等。毫无疑问，柴胡剂都有疏肝解郁除烦的作用，而柴胡加龙骨牡蛎汤重镇安神的作用更加优于其他柴胡剂。严重的失眠症显然与情志不调密切相关，所以我将此方视为治疗失眠、忧郁症的最佳选择。
在临床运用时，我不用原方，主要取方中的小柴胡汤加龙骨、牡蛎，茯苓改为茯神，再加香附、酸枣仁。香附配茯神名“交感丸”，酸枣仁则用大剂量。使全方药力集中于疏肝解郁，重镇安神。元气不虚，则去人参，大便秘结，仍然用大黄，寒热错杂，仍然用桂枝。同时，尚可加丹参、灵芝、百合等，以助安神。
值得一提的是本方的剂量。在煎剂中用酸枣仁100g安神，在前人的医案中偶尔可见，不算出奇，但柴胡1剂用至125g，并且只煮一次的煎药方法，这是我不久前才学到的新鲜经验，这个经验，出自香港中文大学中医学院的李宇铭博士。去年年底，英国中医师学会主席马伯英教授极力推荐我认识李博士，认为他是当代经方派的后起之秀。其后，李博士寄给我他去年9月份出版的著作《原剂量经方治验录》（中国中医药出版社），读后大有斩获。李博士赞同经方中的一两折算成当今15g多的研究成果，小柴胡汤中的柴胡原剂量为半斤，故他开出的小柴胡汤，柴胡用120～125g。《伤寒论》中小柴胡汤的煎服法是：“以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。”他悉遵原煎服法，只煎一次，12碗水煎成3碗，服3次。他的医案中记载了用小柴胡汤治疗感冒、发热、胁痛、下腹痛、癫狂等多种病证，无一例有副作用，也没有发现对身体产生药源性损伤。
由于被叶天士“柴胡截阴”之说的阴影所笼罩，受到日本汉方医学“辨病不辨证”地滥用小柴胡制剂导致肝脏受损的影响，当代大部分中医对柴胡及小柴胡汤的使用心存疑惧，我也不例外。在学习了李博士的经验从而心中有底之后，我的第一次实践是治疗一例只有3岁的急性淋巴细胞白血病患儿，肺部感染，高热80多天，抗生素用到顶级的“万古霉素”，住院花费4万多元，感染仍然无法控制，每天靠布洛芬混悬液（美林）退热，退后又起。我认为这种发热就属于“往来寒热”的一种表现形式，用小柴胡汤加鱼腥草、金荞麦等，柴胡一剂用45g，真的是“一剂知，二剂已”。一周后来复诊时，家长痛哭流涕，说：要知道中医有这样好的疗效，早一点找中医看，孩子要少受多少罪！
由于对柴胡和小柴胡汤有了新的认识，我在治疗严重失眠症，特别是表现为烦躁、焦虑，有抑郁症倾向的患者时，经常使用上述改订过的柴胡加龙骨牡蛎方，12碗水，只煎1次，煎成2碗，只在晚上睡觉之前服1碗，1剂药服2天。疗效很好。
失眠是自古即有的病证，中医治疗失眠的专方为数众多。如《黄帝内经》有“半夏秫米汤”，治疗“胃不和则卧不安”；《金匮要略》有“酸枣仁汤”，治疗“虚劳虚烦不得眠”；《备急千金要方》有“孔圣枕中丹”，治疗读书人心血暗耗，失眠多梦；道宣和尚传“天王补心丹”，治疗和尚白天念经诵佛，晚上辗转难眠；《太平惠民和剂局方》有“归脾养心丸”，治疗心脾两虚的失眠等。这些名方至今仍然在临床运用，辨证准确，则效果显著。
然而，由于环境复杂，工作紧张，生活节奏快，精神压力大，现代人，尤其是职场中人，其失眠的发病率比古代人更高，程度更严重。长期失眠的困扰容易导致抑郁症，而对于抑郁症，如何有效地治疗，是中西医都在探索研究的课题。
我对于严重的失眠症，以及由此导致的抑郁症，常用柴胡剂加减，有较好的疗效，但须中病即止，不可久服。
