本病例由浙江李国平老师在呼吸影像群提供病史不详
如下图
81岁男性，体检
上边的都是小细胞 困惑及知识要点—— 有的只能诊断到恶性，有的甚至都不敢说恶性。上面的都是不典型的小细胞肺癌。 建华老师对结论有异议，先公布答案——
复习一下小细胞肺癌
发病率约是肺癌的1/7~8，还有吸烟是独立危险因素；小于3cm的周围型SCLC结节，若表现为边缘清晰、较均质结节或肿块，且缺乏分叶、毛刺、胸膜凹陷，并不伴其他恶性征象，极易误为良性结节；肺外周结节，沿支气管血管束向肺门蔓延，伴肺门、纵隔淋巴结增大，被认为是SCLC的特征性表现； SCLC空洞少见 ，多数不均匀强化。 手术治疗的原则—— 1. I期SCLC的患者占全部SCLC患者不到5%。 2. 分期超过T1-2, N0的患者，不能从手术获益。 3. 经过标准分期评估（包括胸部及上腹部CT、脑部扫描及PET/CT成像）的I期SCLC患者（T1-2, N0），可以考虑进行手术切除。 4. 预防性颅脑照射（PCI）在完全或者部分缓解的SCLC患者中可以改善无疾病生存及总生存期。对于完全切除的患者，推荐在辅助系统治疗后进行PCI。但是，在体能状态不佳或者神经认知功能受损的患者中不推荐PCI。另外，从预防和治疗角度，建议戒烟！ 上面可以看出，小细胞肺癌的早期诊断，太困难。 好在，小细胞肺癌多对放化疗敏感。 放疗在SCLC的各个分期均有作用，可作为根治性或姑息性治疗。放射肿瘤科的加入，作为多学科评估或讨论的一部分，应该在所有患者的早期治疗策略制定时提供。 放疗同步系统治疗是标准，优于序贯化疗/放疗。应该尽早应用放疗，在系统治疗的第1或2个周期（1类）。从任何治疗开始到放疗结束的时间越短，越可能改善生存。 这里有两点我们作为影像医生应该了解： 1.小细胞肺癌，放疗应该尽早进行； 2.纵隔淋巴结应该包含在放疗靶区内。 这就要求我们队纵隔淋巴结的分组熟练掌握，并体现在报告单上。 预防性颅脑照射（PCI） 对初始治疗反应良好的局限期SCLC患者，PCI可以降低脑转移风险，并且延长总生存期。对系统治疗有反应的广泛期SCLC患者，PCI可降低脑转移风险，EORTC进行的一项随机试验发现可改善总生存期，而日本的一项随机试验发现，MRI确认无脑转移的患者，PCI未改善总生存期。 脑转移患者应该用全脑放射治疗（WBRT），而非仅用立体定向放疗/放疗外科治疗（SRT/SRS），因为这些患者倾向于发展为多处CNS转移。 下面是王兆宇老师的讲解分析——
常见的，参照上面这些征象，然后别忘了： 1.吸烟，2.NSE和Pro-GRP的升高。这两点是重要的参考。 并且Pro-GRP对于治疗及预后评估有指导意义
小细胞肺癌的CT形态具有不少特征： 边缘膨隆、边界清楚圆滑、血管包埋征、支气管增厚而阻塞性肺炎不明显、沼泽地样增强、鸭蹼状及短指状凸起等，发生率均较高，显示小细胞癌的特征性；胸水虽不常见，但也有其特点，大多数小细胞癌的胸水不伴有结节，具有良好的流动性。 小细胞肺癌有其独特的病理学特征，细胞粘附力差，增殖活跃，侵袭力强，转移发生迅速。这些病理特征与纵膈及肺门淋巴结转移融合，并侵犯周围脂肪组织，形成冰冻纵隔的影像高度对应。 相比较鳞癌，肿瘤细胞巢团大，侵袭力相对弱，坏死成团且坏死区边界清楚，在CT增强上大多呈“湖泊样”改变，而小细胞癌的坏死不彻底，坏死边缘不清楚，增强上呈“沼泽地样”改变，非坏死区由于肿瘤细胞生存力强纤维血管形成相对不明显，本身的强化程度也较低。鳞癌巢团大，生长过程中对周围血管有较强的挤压力量，血管容易被压迫闭塞，因此鳞癌组织内血管不容易见到，相比之下，小细胞癌的挤压力量较弱，血管常常只是包绕变细，即所谓的“血管包埋征”。 综上所述，小细胞肺癌具有独特的病理影像特征，CT表现在诸多方面具有特征性，这为影像上的病理类型分析提供了许多依据。
下面需要注意的—— 有些时候，难以做出精准的诊断可以理解，对这种不典型的，如何完善的给出指导意见，是我们应该思考的问题。 比如那个老年患者，当成良性结节随访两年多，处置意见也没有错，给我们的警示就是不要停止随访。
还有这种的，不能太肯定地下良性诊断。 现在这个大环境，首先要保护好自己。[握手]
我觉得第一次遇到了，别放过，密切随访就好。跟患者讲明少见情况，取得信任和配合。在随访过程中，建立自己的数据库。 下 男，64，头晕、行走不稳1周，口角歪斜；咳嗽咳痰3天。胸部检查发现左肺异常——
肿瘤标志物 阴性；结核抗体 阴性。 多发小结节，边界清晰，也没啥症状，肿瘤标志物正常。建议随访？ 好的，患者和临床医生都认可了。那应当多久随访？ 每个结节都＜1CM，建议3个月随访！ 然而患者3个月没来，18个月后，来了——
怎么考虑？ 恶性没问题？腺癌？小细胞肺癌？鳞癌？ 首先一条，不能排除小细胞肺癌，所以不应当直接手术切除。那就要推荐穿刺了。 穿刺结果—— 低分化腺癌（穿刺的是纵隔淋巴结，发现了转移性腺癌） 回顾这个图像的第一次图像——
这里有淋巴结了 黄勇老师—— 多结节堆积的肺癌的确少见，一般来说以腺癌多一些。 例如——
这个患者在多家医院会诊，一些专家认为多结节堆积状，排除了肺癌可能。幸好手术了，术后病理——腺癌。 那么，怎么分析这些多个小结节呢？
黄勇老师—— 在病变的下方，看到串珠样的结节，向肺门延伸，这些结节基本位于血管旁。 我更倾向于为肺内的淋巴结，包括肺段的淋巴结转移。 这样明确的引流途径，串珠样的，我的体会是高度怀疑肺癌。 就是说，可能其中有原发灶，其余的是沿淋巴道出现的转移性淋巴结。道理类似于结核中的原发综合征中的哑铃结构。 男，60，痰中带血4个月，查体发现肺部占位1周，肿瘤标志物正常
不规则肿物，边缘光滑，轻度强化，下一步怎么办？切除，穿刺，随访，还是？ 万一是小细胞呢？ 有人想到下一步怎么做吗？ 好吧，不烧脑，下一步，减薄加重建啊！先把图像做到极致，寻找更多细节依据！上面都是5mm的图像啊，都有标注！说干就干，减薄！
薄层显示，强化很轻，但是有个新发现，有串珠样小淋巴结。 黄勇老师—— 这样明确的引流途径，串珠样的，向肺门引流的，我的体会是高度怀疑肺癌。我的病例库中，小细胞肺癌更多一些。 另外，这个病灶还有个小尾巴，有点类似于王兆宇老师课件中的“腊肠样”改变，这样提示，不能除外小细胞肺癌 那就不能直接手术了，先穿刺！ 病理，小细胞肺癌+腺癌
黄勇老师——千万别忽视这些小淋巴结，有的甚至在5mm层面上不能发现。 好，这就不易手术了，怎么办？——放化疗为主的综合治疗。 化疗2周期后复查。
5年随访，病人还活着，没有复发或转移改变。 这个病例告诉我们，当证据不足的时候，别忘了图像做到极致。 是的，小细胞肺癌有72变。 复习一下王兆宇老师的如来佛祖五指山—— 小细胞肺癌大致有这么几个要点应当记住：转移早（娘小崽大），冰冻纵隔，沼泽地样强化，常见鸭蹼/腊肠样改变等。 其中小细胞肺癌的病理特性，有几点需要理解，理解了就容易掌握了。
这张图说明，深色的肿瘤小细胞 喜欢沿黏膜下组织间隙浸润，而黏膜完整；
这张图说明，肿瘤区域内，小血管只是包绕、稍变细，没有鳞癌和结核的那种破坏性截断。 上面这2图综合说明，小细胞肺癌对支气管和血管的破坏力弱，所以解释了小细胞肺癌少见阻塞性肺不张和大片坏死，而常表现为较轻的阻塞性肺炎和沼泽地样坏死。
上图是个证据。
就是说，小细胞沿黏膜下组织间隙浸润扩散，就会类似于铸形生长，形成腊肠样或鸭蹼样改变（与支气管走行一致）
而因为少见大片坏死，少见支气管破坏截断，所以就少见空洞。是的，小细胞肺癌少见空洞。 上一张最典型的图——
深色的是肿瘤小细胞，很明显，它们是沿着支气管粘膜下蜿蜒浸润。 这充分印证了上述观点。 它没有从一个中心点，呈爆破样向四周浸润播散对吧？说明小细胞肺癌破坏力弱。 放大图——
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