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原发性下肢浅静脉瓣膜功能不全是一种常见病，多发生于长时间站立工作或体力劳动者。主要表现为下肢浅静脉系统处于怒张、蜿蜒、曲张状态。这种病在周围血管疾病中，发病率最高。早期少有症状，少数病人多在走路时下肢痠胀不适、有时晚间足踝有轻度水肿。局部可因曲张静脉瘀血而引起皮肤营养性变化，出现色素沉着、皮肤脱屑、瘙痒，破损后经久不愈的溃疡（俗称老烂腿等），有时也继发湿疹或出血。目前业已证明：浅静脉、深静脉、深浅静脉交通支瓣膜功能不全、妊娠以及腹腔肿瘤都会引起下肢浅静脉曲张。静脉曲张只是症状诊断，其病理本质有原发性下肢浅静脉瓣膜功能不全、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、继发性下肢深静脉瓣膜功能不全综合征等。 1、病因病理： 正常情况下，下肢静脉血的向心回流是依靠心脏搏动而产生舒缩力量、在深筋膜内包围深静脉的肌肉所产生的泵的作用，以及呼吸运动时胸腔内负压吸引力等三方面的协同作用。静脉瓣则起着在血液回流中单向作用。先天性静脉壁薄弱或静脉瓣缺陷，浅静脉内压力持久升高，均是浅静脉曲张的主要原因。先天的不足，加上长期阵发性咳嗽或体力劳动，腹腔内压力升高，可以直接冲击大隐静脉与股静脉连接处的大隐静脉瓣，使其瓣膜损伤，功能不全，血液逆流使静脉血压更高，最终使远端及属支曲张。长时间持久站立也造成静脉压力升高，静脉瘀血程度更严重。原发性静脉瓣膜功能不全的形成过程中，静脉壁薄弱和静脉压增高可互相影响，产生病理生理及病理解剖的变化，由于静脉壁内平滑肌纤维是按环形和纵行排列，各处多少不等，因此静脉扩张的程度及外形也不规则。在瓣膜小叶附着处环肌特别丰富，因此这里不易扩张，静脉窦环肌很少就容易扩张，故形成囊状的曲张。扩张迂曲的静脉血流瘀滞，因而静脉壁的营养不良也就更易形成无菌性炎症或感染性炎症继而造成血栓。而血栓的形成、机化也更使其交通支瓣膜损坏，从而更加重了静脉的曲张。静脉壁弹性差、僵硬，并与周围组织粘连。静脉管壁三层组织界线也变得不清，周围组织营养不良，纤维细胞增生。病变部位的皮下组织弥漫性纤维变性并伴有水肿，水肿液内含有大量蛋白质，这些蛋白质又引起纤维组织增生。淋巴管的损伤也增加了水肿液里的蛋白质，从而又加重了纤维化，使局部组织缺氧、营养不良、抵抗力低，因而皮肤薄弱，容易继发淋巴管炎、皮炎和经久不愈的溃疡或湿疹。 中医认为，下肢浅静脉瓣膜功能不全是因湿热下注，瘀血凝滞脉络所致。或因负担重物经久站立损伤肝肾，也妨碍局部气血运行。加之外伤皮肤受损破溃难愈。中医称之为“筋瘤”、“臁疮腿”、“裙皮疮”、“老烂腿”等。 2、临床表现与体征 原发性下肢浅静脉瓣膜功能不全最常见的表现是下肢静脉曲张，曲张静脉有大隐静脉与小隐静脉，以大隐静脉曲张最为常见。多见于长期从事站立工作的中年人，早期多无明显不适感，随着病情的发展，病人可感到肢体沉重、酸胀、胀痛、疲累等。站立过久，小腿、足踝部可出现浮肿，有时出现小腿肌肉痉挛现象，至后期，可并发小腿慢性瘀血性溃疡，经久不易愈合。 ⑴下肢浅静脉曲张：浅静脉曲张多发生于双侧下肢，亦可发生在单侧下肢。较为肥胖的患者，往往患肢曲张静脉隐而不显；较瘦的患者，可见患肢浅静脉扩张、迂曲、隆起，严重者扭曲成团块状，站立时曲张静脉更为明显，当平卧抬高患肢时曲张浅静脉瘪陷。大隐静脉受累时曲张的静脉分布在下肢内侧面，或延伸到患肢的前、后面。由于小腿大隐静脉管径较小，管壁薄且承受的压力较大，因此小腿部静脉曲张的程度较大腿部更为严重。小隐静脉受累时，曲张静脉分布于小腿的后面，可延伸到外踝和足背。 ⑵患肢酸胀和疼痛：由于下肢静脉曲张，静脉瘀血，静脉压力进一步增高。随着病情的加重，病人多有患肢酸胀感或胀痛，易疲劳，多发生于久站时。当平卧抬高肢体后，酸胀感迅速消失。 ⑶患肢肿胀：单纯性原发性下肢浅静脉瓣膜功能不全所致下肢静脉曲张，一般无患肢肿胀。当伴有交通支瓣膜功能不全，或深静脉瓣膜功能不全时，足踝部及小腿可出现不同程度的肿胀，深静脉瓣膜功能越差，患肢肿胀越明显。如淋巴管受累，同时并发淋巴水肿，则患肢肿胀更为明显。 ⑷并发症： ①血栓性浅静脉炎：由于下肢静脉曲张，静脉壁严重变性，静脉血流瘀滞，因此常并发血栓性浅静脉炎，下肢曲张的静脉出现红肿、灼热、疼痛，沿曲张的静脉可触及硬结节或索状物，压痛。若合并静脉周围炎，则浅静脉周围出现红肿热痛。急性炎症消退后，局部遗留硬结或索状物。 ②浅静脉出血：由于静脉曲张，静脉压力极度增高，静脉壁厚薄不一，轻微的损伤就会导致静脉破裂出血。由于静脉压力高，有时小静脉可自发破裂而引起出血。 ③瘀血性皮炎：由于患肢皮肤瘀血、缺氧，发生皮肤营养障碍，皮肤萎缩、干燥、脱屑、皮肤薄如纸，色素沉着，渗液、瘙痒，皮肤和皮下组织硬结，有时出现湿疹、溃疡。主要发生于小腿下1/3或小腿下2/3，发生于小腿上1/3很少见。 ④继发感染：由于患肢抵抗力减弱，容易发生继发感染。常见的有血栓性浅静脉炎、丹毒、急性蜂窝织炎等，病人可有高热、恶寒，舌苔黄，舌质红绛。由于丹毒反复发作，淋巴管阻塞，最后发生象皮肿。 ⑤瘀血性溃疡：患肢皮肤营养障碍加重，轻微外伤，即可发生小腿慢性溃疡（瘀血性溃疡），很难愈合。瘀血性溃疡有特定的部位，常发生于下1/3的内侧（内臁疮）和外侧（外臁疮）。 3、辅助检查：检查目的是为了了解下肢深静脉瓣膜功能、交通支瓣膜功能，明确静脉瓣膜功能不全是原发性不是继发性，是大隐静脉曲张还是小隐静脉曲张。⑴深静脉通畅试验（Perthes试验）：用来测定深静脉回流情况。让患者站立，使曲张的静脉充盈，用止血带结扎大腿中段以阻断大隐静脉回流，此时嘱患者快速踢腿10余次（或来回走动1分钟），若深静脉通畅，由于小腿肌肉运动而使静脉血经深静脉回流，此时曲张之浅静脉空虚而萎陷。若曲张的静脉不但不减轻，反而加重，同时患者感患肢酸胀不适、肢体沉重、曲张静脉更突出等，则说明深静脉不通畅。此种情况不适合行大隐静脉剥脱术。 ⑵大隐静脉瓣膜功能试验（Brodie-Trendelenburg试验）：通常称为屈氏试验，用来测定大、小隐静脉瓣膜功能，单纯性下肢静脉曲张患者的大隐静脉瓣膜功能丧失。测定方法：患者仰卧，抬高下肢（＞45°），将曲张静脉内血液排空，用止血带缠缚于腹股沟下方（阻断浅在的大隐静脉隐股静脉瓣膜），以拇指压迫腘窝小隐静脉入口处（阻断小隐静脉），嘱患者站立，放开止血带（不松拇指）时，曲张静脉顿时充盈，则表示大隐静脉瓣膜瓣膜功能不全；如只放开拇指（不松止血带）时，曲张静脉顿时充盈，说明小隐静脉瓣膜功能不全；如两者都不松，此时曲张静脉顿时充盈，说明深浅静脉交通支瓣膜不全。 ⑶交通静脉瓣膜功能不全（Pratt试验）：仰卧，抬高患肢，在大腿根部缠缚止血带以阻断大隐静脉，先从足趾向上至腘窝逐次缠缚第一根弹力绷带，再自大腿根部止血带向下缠缚第二根弹力绷带，此时患者应站立，一边自止血带向下缠第二根弹力绷带，一边向下放开第一根弹力绷带，两根弹力绷带间任何一处出现曲张静脉，即意味着此处有功能不全的交通支静脉。 ⑷三条止血带法：患者平卧抬高患肢，使曲张静脉血流排空后，分别在卵圆窝、膝上、膝下扎三条止血带，然后令患者站立。①3条止血带都未解开，小腿曲张静脉很快充盈表浅静脉，提示小腿深静脉交通支血液返流，如果整个腿部都是充盈，说明几个交通支功能都不全。②如果解除膝下止血带，小腿浅静脉很快充盈，表示血液经小隐静脉返流，说明小隐静脉瓣膜功能不全。③解除膝上止血带，若浅静脉静脉充盈，表示膝部深浅静脉间交通支静脉瓣膜功能不全，可以移动止血带的位置预测功能不全的交通支。④解除最上面的止血，如大腿浅静脉充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全。 ⑸静脉血管造影：①上行造影：在足背做静脉穿刺，对股静脉以下静脉有无病变及交通支瓣膜功能情况显示良好。②逆行静脉造影：在股静脉穿刺部位注射造影剂，若正常者，则在股静脉处被完整瓣膜阻挡，属0级；有少量造影剂通过股浅静脉第一对瓣膜逆流到股静脉近端，但不超过股静脉中段，瓣膜功能轻度不全，为Ⅰ级；如有中等量造影剂通过股浅静脉瓣膜逆流到股静脉远端，但不超过膝关节，瓣膜功能轻度不全，为Ⅱ级；如有大量造影剂通过股静脉瓣膜逆流到膝关节远侧，但不超过小腿中段，瓣膜功能中度不全，为Ⅲ级；造影剂向远侧大量逆流，直达小腿远端或踝部，瓣膜功能重度不全，为Ⅳ级。0级属深静脉瓣膜关闭功能正常；Ⅰ~Ⅱ级需结合临床表现判断静脉瓣膜关闭功能；Ⅲ级和Ⅳ级，可诊断深静脉瓣膜关闭功能不全。 ⑹静脉压测定：静脉压正常值为6.86~10kPa(70~102cmH20)，大于此值为高压。此值因人的身高而异。但病人做趾尖抬举运动后，正常人这个压力下降，若反而上升则为静脉功能不全。 ⑺多普勒超声、应变肢体描记、光电容积描记均可探测深浅静脉及其瓣膜功能情况。 ⑻化验室检查：早期一般无明显血液成分改变，当伴有血栓性浅静脉炎、瘀血性皮炎、小腿溃疡等并发症时，常有白细胞总数和中性粒细胞增高；血液流血学改变，如血清纤维蛋白原升高、血浆粘度偏高，红细胞变形性降低和聚集性增加。伴有小腿溃疡者，应进行脓液培养及药敏试验，指导临床治疗。 4、辨证论治：本病辨证要点，分清寒热、虚、实，寒者，肢体怕冷，指端皮色苍白。足靴区皮色暗紫或疮面肉芽暗紫或苍白，舌淡苔白；热者，足靴区曲张静脉红肿热痛，舌苔黄腻；虚者，肢体肿胀，小腿溃疡久不愈合，肉芽淡红或微暗且淡，脓少，苔薄白，舌质淡；实者，肢体红肿，发热，脉洪数，舌红苔黄腻。 ⑴气滞血瘀证：患肢青筋迂曲，或扭曲成团块状，酸痛或胀痛，沉重感，活动后加重，足靴区皮肤色素沉着，皮下硬结或索状硬条，压痛，或皮肤纤维性硬化，舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点，舌苔薄白，脉弦涩；为下肢静脉曲张早期，或并发瘀血性皮炎及血栓性浅静脉炎恢复阶段，治疗宜行气活血、祛瘀散结，方药选用活血通脉饮加减：丹参、金银花、赤芍、土茯苓、当归、川芎；或血府通瘀汤加减：当归、生地、桃仁、红花、赤芍、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗、川芎、甘草。 ⑵湿热下注证：患肢青筋隆起，患部红肿疼痛，有条索状肿物或结节，压痛，小腿溃疡、糜烂渗液，周围皮肤红肿热痛，或并发丹毒，伴发热、口渴、便秘，溲赤，舌质暗红，苔黄腻，脉滑数；为下肢静脉曲张并血栓性浅静脉炎急性期，或小腿溃疡继发感染者，治疗宜清热利湿、活血化瘀，方药选用四妙勇安汤加减：金银花、玄参、当归、赤芍、牛膝、黄柏、黄芩、栀子、连翘、苍术、防己、紫草、生甘草、红花、木通。 ⑶气血两虚证：身体疲乏无力，下肢沉重，下肢青筋迂曲，小腿轻度肿胀，皮肤色素沉着，小腿溃疡经久不愈，肉芽淡红或苍白，脓水清稀，舌质淡红，苔薄白，脉沉细弱；为下肢静脉曲张后期并发小腿溃疡者，治疗宜益气养血、活血利湿，方药选用顾步汤加减：黄芪、党参、鸡血藤、石斛、当归、丹参、赤芍、牛膝、白术、甘草；或十全大补汤加减：党参、白术、当归、黄芪、熟地、白芍、茯苓、川芎、甘草、肉桂。 5西医治疗： ⑴一般治疗：适当卧床休息，抬高患肢达到与心脏同一水平，避免久站。当持续站立时，要使用弹力绷带或弹力袜保护。本法只能减轻症状，缓解病变发展，不能治愈浅静脉曲张，只适用于范围小、曲张轻的早期病例。 ⑵注射治疗：曲张静脉内注射硬化剂，使静脉内膜产生化学性刺激，形成炎症反应，进而局部血栓形成，静脉内膜粘连，导致纤维化而阻塞管腔，从而达到曲张静脉闭陷而愈。注射硬化化剂后需绑扎弹性绷带3－4周，以便排空血液有利于血管壁的直接粘连和闭塞。本法只适用于轻度、局部曲张的病例，不能解决根本问题，易复发。有时可继发深静脉血栓形成。复发病人，再手术时，增加了手术的难度。对于手术后残留的曲张静脉，或局部浅表性静脉曲张的治疗，是一种简便的治疗方法。 ⑶手术治疗：是治疗浅静脉瓣膜功能不全最根本的方法。手术适应证：凡是原发性浅静脉瓣膜功能不全、深静脉瓣膜正常者均可手术治疗。一些轻、中度静脉曲张没有症状的病人也可保守治疗。手术禁忌证：年老体衰、孕妇等不能耐受手术者；腹股沟手术区急性炎症、股深静脉闭塞浅静脉曲张代尝作用的病人不宜手术。手术方法：高位结扎大隐静脉或小隐静脉、剥脱大隐或小隐静脉、结扎瓣膜功能不全的交通支。目前手术方式亦有曲张静脉高位结扎加腔内激光治疗术等各种微创治疗方法亦可选用。 |
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