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2017年9月14日，欧洲糖尿病研究学会（EASD）年会上，加拿大多伦多大学的Daniel Drucker教授围绕二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂的作用机制发表精彩演讲。 他指出，DPP-4抑制剂的葡萄糖依赖性作用机制意味着更少的低血糖、且不增加体重。部分抑制DPP-4就能够调节血糖底物而不会产生机制相关的不良事件。 目前，肾脏、免疫系统、心血管及骨骼肌系统的临床前研究已能够预测DPP-4抑制剂作用机制的安全性。 病例提供者：王猛 河北省沧州中西医结合医院 病史资料 1、患者，男性，43岁。 2、主诉：多饮、多尿、体重下降1月。 3、高脂血症3年，脂肪肝1年。吸烟史20年，每日约10支。饮酒史10余年，每日约半斤，每周5-6次。否认糖尿病家族史。 辅助检查 体重：81 kg，BMI：26.2 kg/m2。 糖化血红蛋白（HbA1c）：9.0%，空腹血糖（FPG）：10.61 mmol/L，餐后血糖（PPG）：13.3 mmol/L。 血尿酸：258 μmol/L，其余肝、肾功能正常。 总胆固醇：5.72 mmol/L，低密度脂蛋白：4.27 mmol/L，甘油三酯：1.84 mmol/L。 诊断 1、2型糖尿病；2、高脂血症；3、脂肪肝。 治疗方案 根据《2013版中国糖尿病防治指南》，对于新诊断的2型糖尿病，HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L，启动胰岛素强化治疗。同时，多重优势奠定二甲双胍一线首选地位。 治疗方案：胰岛素泵（门冬胰岛素）+ 二甲双胍 500 mg，tid。  治疗效果   强化治疗后的药物选择 1、患者特征： 新诊断的2型糖尿病，要求治疗方案有效且安全降糖。 伴有高血脂和脂肪肝，体型偏胖。 希望无明显药物不良反应。 希望尽量减少用药次数。 2、治疗需求： 同时有效控制空腹和餐后血糖。 降脂、逆转脂肪肝，减重。 胃肠道耐受性良好，副作用小。 尽可能简化给药方案以提高依从性。 治疗方案 1  二甲双胍（格华止）500 mg，tid 联合 阿卡波糖片（拜糖平）50 mg，tid，随餐口服。 治疗2天后，患者腹胀明显，排气增加，无法耐受胃肠道不良反应，同时FPG控制不理想。 DPP-4抑制剂 1、α、β细胞双重调控，更全面控制血糖。  2、AACE/ACE 2016 指南指出：不同降糖药物的胃肠道不良反应风险不同。  相较α糖苷酶抑制剂，DPP-4抑制剂的胃肠道不良反应较小。  参考文献：1、中国糖尿病杂志. 2012, 20(8): 619-621. 2、Diabetes Obes Metab. 2010, 12(7): 613-622. DPP-4抑制剂副作用较小，低血糖发生率低。  相比阿卡波糖+二甲双胍，DPP-4抑制剂+二甲双胍的HbA1c降低效果更优。  参考文献：中国现代医生. 2015, 53(20). DPP-4抑制剂+二甲双胍作用机制互补，强强联合，协同降糖。  参考文献：1、中华糖尿病杂志. 2014, 6(7): 447-498. 2、Diabetes Care. 2007, 30(8): 1979-1987. 相比α糖苷酶抑制剂，DPP-4抑制剂对FPG的降幅更大。  DPP-4抑制剂（西格列汀），服用方便，一日一次，口服，可与或不与食物同服。 治疗方案 2 二甲双胍（格华止）500 mg，tid 联合 西格列汀 100 mg，qd。 3个月后随访，FPG：6.4 mmol/L，PPG：8.8 mmol/L，HbA1c：6.7%（下降0.6%），体重77 kg（下降3 kg），未发生过低血糖。 用药体会 1、新药迭出，安全、有效、无明显不良反应仍为硬道理。 2、二甲双胍联合西格列汀为“黄金搭档”。 3、用药灵活，便捷，尤其适合肥胖或超重的患者。 4、无明显胃肠道不良反应。 5、无低血糖发生。 专家点评 苏秀海 主任医师 河北省沧州中西医结合医院内分泌科主任。沧州市糖尿病研究所所长，国家卫计委临床重点专科学科带头人，中国中西医结合学会内分泌糖尿病专业委员会委员，中华中医药学会糖尿病分会委员，河北省糖尿病防治协会常务理事，沧州市内分泌学会副主任委员。 该病例是一例43岁男性，多饮、多尿、体重下降1个月，为初发的2型糖尿病，体型肥胖，合并高脂血症、脂肪肝。 患者HbA1C为9.0%，根据《2013版中国2型糖尿病防治指南》，给予胰岛素强化治疗，同时合用二甲双胍，两周后血糖基本达标。 强化治疗后根据病例特点，选择二甲双胍联合阿卡波糖治疗。用药2天后，患者出现腹胀、排气增加等无法耐受的胃肠道不良反应。之后停用阿卡波糖，改为西格列汀联合二甲双胍，治疗3个月随访，FPG、 2h PG、HbA1C均达标，且体重下降3 kg，未发生低血糖。 DPP-4抑制剂是国内外指南推荐的2型糖尿病一线用药之一。翁建平教授牵头的STRATEGY研究探讨了中国2型糖尿病联合治疗策略，西格列汀联合二甲双胍覆盖了糖尿病多个核心病理。这种联合作用机制互补，强强联合，协同降糖，降糖效果更好。同时可以减轻体重和不良反应，特别是胃肠道不良反应发生率低。 该例采用西格列汀联合二甲双胍，属于“黄金搭档”，取得了满意疗效。提示在临床工作中，对于肥胖的2型糖尿病患者，西格列汀联合二甲双胍不失为最佳选择。 |
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