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转自：《国际糖尿病》 编者按 调查发现，中国成人糖尿病患者中，单纯及合并空腹高血糖患者达76%。对于糖尿病患者来说，空腹血糖（FPG）正常化的意义是什么呢？在本期2020早安血糖FPG临床诊疗技能提升项目的案例展示中，沈阳二四二医院内分泌与代谢病科辛慧医师结合一个临床真实案例与循证医学证据进行全面介绍，点评专家为东南大学附属中大医院内分泌科王尧教授。  辛慧  王尧 案例分享 辛医师首先分享了其所在医院今年3~4月开展的一项FPG管理现状问卷调查情况，通过对60例2型糖尿病门诊患者调查发现，仅75%患者检测了FPG，不达标者（FPG>7.0 mmol/L）高达70%。在本次调查的2型糖尿病患者中，DPP-4抑制剂±二甲双胍是针对FPG有效控制的优选方案，应用比例最高（38%）。本次展示的案例采用的降糖方案是DPP-4抑制剂中控制FPG效果显著的维格列汀与二甲双胍的联合治疗。 病史及基本情况 患者男，58岁，因“发现血糖增高3年，肢端麻木1月”就诊。患者于3年前体检发现血糖增高，FPG 7.2~8.9 mmol/L，未诊治。半个月前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，体重下降约2 kg，伴有明显乏力及指端麻木感，尤以双下肢为重，无视力改变及头晕头痛症状。为系统诊治入院。既往有高血压病5年，最高血压170/100 mm Hg，不规律口服代文、拜新同治疗。家族中兄弟有糖尿病。 检查：体重71 kg，BMI 23.45 kg/m2，HbA1c 10.2%，FPG 9.3 mmol/L，餐后血糖（PPG）13.8 mmol/L。尿常规示：尿糖4+，蛋白及酮体均阴性。血脂检查示：TC 6.72 mmol/L，LDL-C 3.86 mmol/L，HDL-C 0.93 mmol/L，TG 4.43 mmol/L。肾功能示：尿素氮6.57 mmol/L，肌酐74.9 μmol/L，尿酸414 μmol/L。尿白蛋白肌酐比值80.9 mg/g。空腹胰岛素10.42 uU/L，空腹C肽1.85 ng/ml。肌电图示周围神经病变。超声检查发现双侧颈部动脉硬化，斑块形成。心电图、眼底检查未见异常。 临床诊断 初步诊断为2型糖尿病伴血糖控制不佳、糖尿病周围血管病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病3期；高血压病2级（很高危）；混合性高脂异常症。 治疗方案 在生活方式干预方面，嘱咐患者低盐、低脂糖尿病饮食，进行中低强度有氧运动。考虑到患者已出现多种并发症和合并症，予以降脂、降压、营养神经、改善微循环治疗。 在降糖方案选择方面，患者的诉求是希望寻求简单的降糖方案，且拒绝使用胰岛素治疗。基于患者血糖水平和治疗诉求，为其选择简化治疗方案，以提高治疗依从性，HbA1c控制目标设在7%以下。此外，该患者体重适宜，考虑选择对体重影响较小的降糖药物。最初为患者应用盐酸二甲双胍1000 mg bid治疗，但FPG和PPG均未得到有效控制，之后调整治疗方案为盐酸二甲双胍500 mg bid联合维格列汀片50 mg bid治疗，血糖逐渐得到控制。1个月后复诊，无论FPG还是PPG均控制达标（表1）。 表1. 患者血糖监测情况  通过该案例，辛医师总结，该患者病程较短，FPG及PPG水平都较高，存在一定的胰岛功能。现有治疗方案优势明显：首先，服用维格列汀片可改善患者胰岛素分泌；其次，维格列汀片无胃肠道不良反应，与二甲双胍同频次给药，能够更好地控制FPG及PPG，减少胃肠道副作用，患者依从性高。 专家点评 王尧 东南大学附属中大医院 作者对患者现病史和既往史的表述言简意赅，符合病例书写规范，为患者的主要诊断和治疗提供了基本的和必要信息。 体格检查方面应提供有临床意义的阳性或阴性结果，更应注意内分泌代谢科的专科特点，应该提供比如腰臀比、腰围，以明确其是否存在腹型肥胖。实验室检查和各项辅助检查体现了病变情况和本案例的特殊点，为诊断及治疗策略的分析做铺垫，但有些阳性结果应稍加描述。比如，超声提示双侧颈部动脉硬化、斑块形成，可以对斑块大小及其性质加以描述，以体现简繁有度，尤其是我们注意到，该信息是患者合并大血管病变的信号，是后续诊疗措施制定的很好依据，也是干预治疗的基础。 病史特点的描述简明扼要，条理清晰。 诊断方面概括全面，有相关实验室检查指标的支持。但“2型糖尿病伴血糖控制不佳”理应不是一个规范诊断，“2型糖尿病”应该是第一诊断；对于“混合性高脂异常症”的诊断也建议使用规范的表达方式“混合性高脂血症”。本案例未做相应的鉴别诊断，建议可对主要疾病类型进行鉴别诊断，为检查和治疗的规范和全面提供思路。 治疗方案的制定依据充分，对指南的理解、国内治疗现状、不同治疗药物的特性、相关临床试验的了解都比较充分和到位。因此，治疗方案选择是合理和可行的。治疗结果真实客观，尤其是维格列汀与其他DPP-4抑制剂相比，降低空腹血糖更优的临床研究结果应用在该病例中，使得该患者取得较好的血糖控制和较少风险的结果是可信的。 本案例的临床经验分享思路清晰，有一定的临床指导价值和实际可操作性。最后，作者如能就本案例治疗成功的经验予以概况和总结，应该会有更佳的效果。 |
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