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随着糖尿病治疗研究的不断深入，胰岛素替代治疗的选择越来越多，如何根据患者的特点选择更为合适的治疗方案成了当今临床重要关注的一个点。近日中华医学会第十九次内分泌学术会议（CSE）上，解放军总医院内分泌科陆菊明教授（主席）与北京协和医院内分泌科主任李玉秀教授（讲者）给我们分享了中国糖尿病患者的特点以及胰岛素家族的新成员全球首个双胰岛素制剂较现有治疗方案突出的优势，以及能给中国患者带来的获益。 
「 中国式血糖管理，充分重视餐后高血糖的危害 」 李玉秀教授指出，我国糖尿病患病率高, 患者数量庞大, 且呈不断增加态势, 是全球糖尿病人数最多的国家[1]。但从我国糖尿病患者的特点来看，体重方面平均BMI远低于白种人[2]；β细胞的代偿储备功能与西方的患者相比更差[3]；在血糖谱方面, 我国糖尿病患者餐后高血糖比例高, 在新诊断的糖尿病患者中, 单纯餐后血糖升高者占近50%，提示胰岛素早相分泌缺失[2]。与欧美人群相比，中国人群不仅碳水供能比较高，且高碳水饮食后血糖增幅更大。一项横断面研究显示，中国新诊断T2DM患者平均餐后血糖（PPG）增幅为5-7 mmol/L，一项基于2010年中国慢性病和危险因素监测（CCDRF）项目发现，与PPG增幅≤0mmol/L组相比，PPG增幅＞4mmol/L组糖尿病患者全因死亡风险至少增加一倍（图1）[4]。 图1 当PPG增幅＞4mmol/L时，糖尿病患者全因死亡风险至少增加一倍 对此，李玉秀教授强调，在特有的文化背景和饮食结构下，我国糖尿病患者PPG增幅显著高于西方人群，而且β细胞的代偿储备功能较差可能与遗传易感性有关。因此，尽早干预，重视PPG控制是符合中国T2DM患者的治疗策略。 「 实现血糖达标，需全面关注空腹血糖和餐后血糖 」另外，糖化血红蛋白（HbA1c）是评估3个月左右降糖疗效的“金标准”，反映长期控糖疗效。2020 ADA指南指出，除有严重并发症、预期寿命低的患者，多数临床患者应保持HbA1c＜7%，甚至是更严格的血糖控制标准，根据患者的情况进行个体化制定[5]。新诊断T2DM患者早期且持续将HbA1c控制在6.5%-6.99%期间，可显著降低心血管并发症发生风险[6]。从经济性的角度来看，有研究显示HbA1c持续达标1年，还可降低T2DM患者血糖管理费用[7-8]。HbA1c 是由空腹血糖（FPG）和PPG共同促进形成。FPG和PPG反映了短期的血糖情况，但无论在循证研究中还是临床实践中，FPG、PPG和HbA1c是常用的评价降糖疗效的血糖指标，均可被用来指导治疗方案调整[9]。横断面流行病学研究显示：HbA1c7.3%~9.2%时，PPG与FPG贡献各约占50%，中国人群数据分析提示，对于HbA1c 8.5%的患者，FPG和PPG对整体血糖的贡献度各占比50%[9-10]。因此，血糖达标管理需同时关注FPG和PPG的控制。 为了更好的实现中国T2DM患者HbA1c达标，2017中国2型糖尿病指南推荐：一种口服降糖药治疗HbA1c≥7.0%时即可起始胰岛素治疗。相较于早期起始胰岛素治疗，阶梯性调整口服药方案HbA1c达标差且HbA1c波动大[11]。那什么样的胰岛素方案适合中国患者呢？从发病机制和临床特征来看，中国T2DM患者的胰岛素方案需要同时覆盖FPG和PPG，血糖波动小，控制更平稳，方案简单，易于实现（图2）。 图2 中国T2DM患者需求的胰岛素治疗方案 前面已提到，中国T2DM患者的PPG控制值得重视。HbA1c由FPG和PPG共同促进形成，其达标管理还需同时关注FPG和PPG的控制。那么，如何才能同时兼顾FPG和PPG的控制，还能血糖波动小，控制更平稳，方案简单，易于实现？当前，可兼顾FPG和PPG控制的胰岛素方案包括：基础-餐时胰岛素方案；胰岛素泵治疗;预混胰岛素和新型可溶性双胰岛素。新型可溶性双胰岛素效果如何呢？有哪些亮眼的表现？是否适合中国患者呢？李玉秀教授给大家进行了详细的分析。德谷门冬双胰岛素由70%的德谷胰岛素与30%门冬胰岛素组成，两种成份互不干扰，独立发挥作用，提供空腹和餐后双重血糖控制[12]。研究显示，对于既往未使用胰岛素治疗的T2DM患者，与甘精胰岛素每日一次相比，德谷门冬双胰岛素每日一次治疗26周后HbA1c降幅达到优效；HbA1c达标估计概率几乎是甘精胰岛素的两倍（OR 2.10，p＜0.01），安全达标（HbA1c＜7%且未发生确证性低血糖事件）的估计概率也几乎是甘精胰岛素的两倍（OR 2.21，p＜0.01）（图3）；确证性低血糖事件数降低27%，夜间确证性低血糖事件数降低25%[12]。一项随机、平行对照试验也显示，德谷门冬双胰岛素一针起始，患者晚餐后血糖增幅更小，夜间血糖控制更平稳[13]。图3 两组的血糖达标情况 对于既往使用基础胰岛素治疗且需要胰岛素强化治疗的T2DM患者，研究显示[14]，第38周，使用德谷门冬双胰岛素QD/BID与基础+餐时（甘精胰岛素+门冬胰岛素）1~3针相比治疗方案相比，德谷门冬双胰岛素在达到相似的HbA1c控制时每日注射频次更少（1.62次 vs 2.85次）（图4），空腹血糖和餐后自我血糖监测增幅变化相似；显著减少胰岛素日总剂量（83.4 U vs 89.3 U；P=0.031）；显著降低夜间低血糖风险39%（P=0.023）。 图4 两组的血糖达标情况及注射频率 而且由于德谷门冬胰岛素可以随主餐灵活匹配提供了便利并提高了依从性[15]。总的来看，该胰岛素方案与中国患者的需求不谋而合，可同时覆盖FPG和PPG，血糖波动小，控制更平稳、安全性好，方案简单易于实现。最后，解放军总医院内分泌科的陆菊明教授总结道，根据2020年的中国成人糖尿病临行病学数据显示，中国糖尿病患者的总人数达到了1.298亿，中国成人的糖尿病患病率高达12.8%，并且东方患者β细胞的代偿储备功能较差,与欧美人群相比，中国人群不仅碳水供能比较高，且高碳水饮食后血糖增幅更大，根据4C研究我们也可以看到，即使校正空腹血糖和HbA1c指标后，餐后2小时血糖仍然与糖尿病、全因死亡率风险增加显著相关。德谷门冬双胰岛素一针起始，可以全面控制空腹和餐后血糖，并且方案简便，安全性好，为广大临床医生提供了更有利的控糖武器，造福更多患者！参考文献： [1]. https:///en/. [2]. 杨文英.中国科学（生命科学）,2018,48(8):812-819.[3]. J Diabetes Investig. 2016 Mar;7(2):155-65.[4]. All-Cause Mortality in Chinese Adults with Diabetes in Association with New Indicator Generated by the 2-h Plasma Glucose Level Subtract Fasting Plasma Glucose Level. ADA 2019. Abstract 1520-P.[5]. ADA.Diabetes Care. 2020 Jan;43(Suppl 1) S1-S212.[6]. Alatorre CI,et al. Curr Med Res Opin. 2018 Feb;34(2):337-343.[7]. Shetty et al. J Manag Care Pharm 2005;11:559–64.[8]. Giugliano et al. Diab Care 2011;34:510–517.[9]. 母 义 明,等.中国糖尿病杂志.2016,24(5):285-391.[10]. Yan R,et al. Int J Endocrinol. 2019 Dec 1;2019:1267475.[11]. 中国2型糖尿病防治指南(2017年版).中华糖尿病杂志.2018;10(1):4-67.[12]. Onishi et al. Diabetes Obes Metab 2013;15:826–32.[13]. Liebl A,et al.J Diabetes Sci Technol. 2013 Sep 1;7(5):1328-36.[14]. Kalra S, et a.l Indian J Endocr Metab 2016;20:542-5.
中国妇幼健康研究会妇女儿童肥胖控制专业委员会名誉主任委员负责编写2007年版、2010年版、2013年版和2017年版《中国2型糖尿病防治指南》1998年获吴阶平-杨森医学研究奖。享受政府特殊津贴。 
李玉秀 医学博士
北京协和医院内分泌科主任医师、教授，博士研究生导师国家医师资格考试临床类试题开发委员会委员、内分泌组组长中华内分泌代谢杂志、中华老年多器官疾病杂志、英国医学中文版等杂志的编委
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