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降糖治疗，是 2 型糖尿病（T2DM）患者综合管理的重要部分。内分泌医师查房或接诊，翻看患者的血糖谱是必做功课。血糖高，控制好饮食、运动，或者加点降糖药，血糖低，与之相反。这样的降糖，未免过于简单粗暴。 面对降糖过程中的高血糖或者血糖波动，需仔细探求其发生原因，可能存在的病理生理机制，再根据药物特性制定相应的治疗策略，使患者获益最大化。 总的来说，空腹血糖（FPG）高、餐后血糖（PPG）高和血糖波动（GV）是降糖治疗核心且棘手的问题。若 KO 掉它们，必能交出一份漂亮的血糖谱。 空腹血糖（FPG）高 1. 病理生理基础： 正常人的胰岛素分泌分为基础胰岛素和餐时胰岛素分泌两种模式。基础胰岛素分泌使夜间组织对葡萄糖的需求得到满足，维持 FPG 的稳态。其微小变化即可引起肝脏内源性葡萄糖，即肝糖的产生异常，而肝糖是 FPG 的主要来源。 T2DM 患者存在胰岛β细胞分泌胰岛素缺陷，伴有胰岛素抵抗，故基础胰岛素分泌受累，同时 T2DM 患者胰岛α细胞分泌功能紊乱，空腹胰高血糖素水平较正常人升高。故 T2DM 患者 FPG 升高，即所谓「黎明现象」。 （滑动查看详情） 2. 可能原因： ①胰岛α和β细胞功能障碍，胰岛素抵抗严重；②夜间低血糖，引起血糖反跳，即 Somogyi 效应；③晚餐后至睡前进食；④使用拮抗胰岛素的药物如糖皮质激素。 3. 治疗策略： ①胰岛素泵治疗，夜间至清晨基础率需求量较高； ②起始基础胰岛素； ③无禁忌症时使用增强胰岛素敏感性、降低 FPG 能力较强的药物，如二甲双胍、吡格列酮、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂等，其中二甲双胍可逐渐滴定至最佳有效剂量 2000 mg/d； ④使用胰岛α、β细胞双调节的药物如二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂，与胰岛素或磺脲类联用谨防低血糖； ⑤监测凌晨 2:00～3:00 血糖，判断有无 Somogyi 效应； ⑥询问患者睡前是否加餐； ⑦仔细询问是否有糖皮质激素用药史。 4. 临床意义： Riddle 研究显示，对于口服药物控制血糖不佳（HbA1c>7%）的患者，FPG 对各个高血糖水平的贡献度都非常比较高（76～80%）。LANMET 研究表明，FPG 与 HbA1c 水平密切相关，如起始基础胰岛素，其可通过「水落船低」效应促进 HbA1c 的达标控制。 FPG 是整体血糖控制的基础，也是降低慢性并发症风险和切断胰岛β细胞功能衰竭这一恶性循环的关键点。 餐后血糖（PPG）高 1. 病理生理基础： 与第一时相/早相胰岛素分泌缺陷、外周组织胰岛素敏感性、餐后肝糖输出 持续下降有关。胰高血糖素分泌在进餐后不受抑制，T2DM 患者餐后的胰高血糖素水平较正常人升高。 2. 可能原因： ①第一时相胰岛素分泌缺陷（通常以早期胰岛素分泌指数，即糖负荷后 30 mi n 胰岛素和葡萄糖净增值的比值评估），胰岛素抵抗；②餐后的胰高血糖素水平较高；③饮食、运动影响。 3. 治疗策略： ①使用恢复可第一时相的胰岛素促泌剂，包括格列奈类和磺脲类，后者也有胰岛素增敏作用。其中短效磺脲类如格列吡嗪、格列喹酮以控制 PPG 为主，如同时伴有 FPG 高则选择格列美脲、格列齐特缓释片等中长效磺脲类，均宜从小剂量起始。治疗时需防范低血糖和体重增加； ②PPG 较高但下一餐餐前血糖下降明显者，可使用α-糖苷酶抑制剂，其「削峰填谷」的作用人尽皆知。如餐前血糖无明显下降也能使用，以降低 PPG。在 MARCH 研究中，阿卡波糖使 T2DM 患者在血糖、体重、血脂获益的剂量是 100 mg/次，每日 3 次，临床上可酌情逐渐滴定至此剂量； ③使用 DPP-4 抑制剂，该药中度降低 PPG； ④选择短效人胰岛素或速效胰岛素类似物；⑤明确有无饮食、运动因素影响。 4. 临床意义： 控制 PPG 有助 HbA1c 达标，减少血糖波动，改善多种心血管疾病危险因素，如总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等。 血糖波动（GV） 1. 病理生理基础： GV 指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态，包括日间 GV、日内 GV 和 HbA1c 变异性。 在胰腺和肝脏的调节下，正常人 FPG 和 PPG 波动幅度很小，血糖常于进餐后 30-60 分钟达高峰，2-3 小时内回到餐前水平。日内血糖波动幅度在 2-3 mmol/L，频率为 5 次/天。 T2DM 患者因胰岛素分泌和敏感性的缺陷，以及肝糖输出的整体增加，这种血糖的稳态特性随时间下降，进而出现包括餐后急性高血糖在内的整体血糖水平升高，日内及日间血糖波动幅度明显增达，日内波动可达 6 mmol/L。 （滑动查看详情） 2. 可能原因： ①胰岛β细胞功能差：糖尿病患者自身β细胞功能减退甚至衰竭，导致体内胰岛素水平不足，血糖调节能力低下，导致血糖容易波动。并且β细胞功能越差，血糖波动幅度越大； ②降糖药物：降糖药物所带来的低血糖也是血糖波动增加的诱因之一； ③饮食、运动不规律：饮食的「质」和「量」，运动的强度和时间均可影响血糖； ④病程及年龄：长病程和高龄的 T2DM 患者，血糖波动较大； ⑤其他：治疗依从性差、情绪应激、睡眠障碍、酗酒、感染等。 3. 治疗策略： ①利用自我血糖监测评估血糖波动； ②设立合适的控糖目标。有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重合并症的 T2DM 患者控制目标可相对宽松（如 HbA1c＜8.0%）； ③规律饮食、运动，必要时可少量多餐。还需排查是否合并引起血糖异常的疾病（甲状腺功能亢进症、皮质醇增多症、感染、睡眠障碍等）； ④选择可改善 GV 的降糖药物，消除餐后高血糖和低血糖两个引起 GV 的重要因素。α-糖苷酶抑制剂、选用胰岛素尽量使用胰岛素类似物等均助力改善 GV。 4. 临床意义：改善 GV 促进 HbA1c 达标，降低糖尿病并发症的发生风险。 推荐阅读： 2018 版《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》： 7 条更新要点解读（点此查看） 编辑 | 玥廷 投稿 | dongyt@dxy.cn 题图 | shutterstock.com 参考文献 1. 邹大进. 控制口服血糖与优化基础胰岛素治疗. 中国糖尿病杂志, 2010, 18(11): 872-874. 2. 任惠珠, 陈莉明, 郑妙艳, 等. 2 型糖尿病患者黎明现象与胰岛α和β细胞功能的关系. 中华糖尿病杂志, 2015, 7(6): 367-371. 3. Alan J. Garber,et al. AACE/ACE COMPREHENSIVE DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM. Endocrine Practice. 2015, 21( 4): 438-47. 4. MATTHEW RIDDLE, GUILLERMO UMPIERREZ, ANDRES DIGENIO, et al. Contributions of Basal and Postprandial Hyperglycemia Over a Wide Range of A1C Levels Before and After Treatment Intensification in Type 2 Diabetes. Diabetes Care, 2011, 34: 2508-2514. 5. 中华医学会内分泌学分会. 糖尿病患者血糖波动管理专家共识. 药品评价, 2017, 14(17): 5-8. 6. 母义明，杨文英，朱大龙，等. 磺脲类药物临床应用专家共识 (2016 年版). 药品评价, 2017, 14(1): 5-12. 7. 中华医学会内分泌学分会. 中国成人 2 型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 28(4): 26-30. 8. Louis Monnier, Claude Colette, David R. Owens. Integrating glycaemic variability in the glycaemic disorders of type 2 diabetes: a move towards a unified glucose tetrad concept. Diabetes Metab Res Rev, 2009, 25: 393-402. 9. 张波, 杨文英. 血糖四分体的新主角——血糖波动性. 中国实用内科杂志, 2009, 29(8): 759-760. |
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