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餐后血糖（PPG）一般是指餐后2小时测定的血糖[1]。多项研究证实，当空腹血糖接近正常时，它对HbA1c贡献度较大[2-3]，餐后高血糖将直接影响HbA1c达标。与此同时，PPG也与糖尿病微血管和大血管并发症、老年患者认知障碍等疾病的发生密切相关[4]。因此，PPG的管理对糖尿病患者实现更高的血糖控制达标率、预防并发症以及改善预后意义重大。 那么临床上哪些患者容易出现餐后高血糖，对于已经使用降糖药如基础胰岛素后空腹血糖达标但PPG不达标又该如何应对？为此我们邀请到北京大学第一医院内分泌科主任张俊清教授给我们分享一下她的观点。 在真实世界中，中国2型糖尿病（T2DM）患者PPG达标率仅为53.4%[5]。在流行病学筛查诊断的中国糖尿病患者中，单纯PPG升高患者的比例达50％[6]，可见餐后高血糖在糖尿病患者中很常见。而且，张俊清教授表示以下3类患者容易出现餐后高血糖，需要重点监测：1. 对于空腹血糖（FPG）控制良好，而HbA1c控制不达标的患者，可能影响HbA1c的主要因素就是PPG。2. 在临床上容易出现低血糖，血糖波动比较大的患者，这些患者往往胰岛β细胞的功能比较差，也容易出现餐后高血糖。张俊清教授强调，糖尿病患者应该进行全面综合的血糖管理，既包括FPG也包括PPG，不过对于上述人群来说，PPG需要重点关注。张俊清教授表示，按照目前的指南推荐，T2DM患者如果在生活方式干预加上二甲双胍或口服药治疗的基础上，血糖还控制不达标，就应该尽早的起始胰岛素治疗，其中基础胰岛素是临床最为常见的胰岛素起始治疗方案。张俊清教授表示，从她使用基础胰岛素的临床经验来看，只有约40%的患者在接受基础胰岛素治疗后HbA1c可以达标，还有约60%的患者HbA1c控制不理想，对于这些血糖控制不理想的患者来说，大部分是PPG升高导致的HbA1c不达标。所以对于接受基础胰岛素治疗的患者，在管理FPG的同时控制PPG也是达标的关键。有临床研究对既往6个随机临床试验中的1699例口服降糖药物治疗后血糖控制不佳的T2DM患者进行随访，结果发现基础胰岛素治疗后，无论以HbA1c<6.5%、<7%或<7.5%为治疗目标，餐后高血糖均是HbA1c达标的主要障碍[7]（图1）。而且，随着基础胰岛素剂量增加低血糖发生风险增加，又会进一步阻碍血糖达标[8]。
图1 餐后高血糖均是HbA1c达标的主要障碍 对于使用基础胰岛素后PPG控制仍不理想患者，如何选择合适的口服降糖药来携手控制血糖？ 对此，张俊清教授表示，在制定新方案的过程中，需要参考患者的FPG和PPG。使用基础胰岛素的主要目的是把患者的FPG控制达标，如果患者FPG达标，但是HbA1c不达标，这时候可能就是患者PPG控制不满意，我们可能要选择一些对PPG控制比较有效的降糖药物，例如口服降糖药物 α-糖苷酶抑制剂、速效胰岛素促泌剂，或者新型注射降糖药胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂等，帮助患者把PPG和FPG控制好。 其中，阿卡波糖是一种常用的α-糖苷酶抑制剂，可以通过抑制碳水化合物在小肠的吸收降低PPG，适合以淀粉为主食的中国患者。既往多项研究也表明，阿卡波糖联合基础胰岛素治疗可以有效控制患者血糖水平，降低T2DM患者HbA1c水平以及低血糖发生率[9-10]，从而有效解决了基础胰岛素治疗方案的难题。 从张俊清教授的分享和临床的循证证据看，餐后高血糖在我国T2DM患者中很常见，这对糖尿病的控制达标率与预后有着深远的影响，需要加强重视与管理，尤其是对于使用基础胰岛素治疗的患者，容易出现PPG控制不佳。因此，基于循证证据选择联合能有效降低PPG口服降糖药物（如阿卡波糖）将有助于基础胰岛素治疗方案实现更全面更安全的血糖管理达标率。 
张俊清 教授 《中国糖尿病杂志》、《中国医学前沿杂志（电子版）》、《国际糖尿病》等杂志编委1. 校娟, 李宏亮, 李光伟. 国际糖尿病联盟PPG管理指南[J]. 药品评价, 2008(01):40-43.2. Monnier L , Lapinski H , Colette C . Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients: Variations with increasing levels of HbA1c[J]. Diabetes Care, 2003, 26(3):881-885.3. Kang X , Wang C , Chen D , et al. Contributions of Basal Glucose and Postprandial Glucose Concentrations to Hemoglobin A1c in the Newly Diagnosed Patients with Type 2 Diabetes-The Preliminary Study[J]. Diabetes Technology & Therapeutics, 2015, 17(7):445-448.4. 母义明, 纪立农, 杨文英,等.中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识[J]. 中国糖尿病杂志, 2016, 024(005):385-392.5. Treatment Patterns and Glycemic Control in Older Adults with Type 2 Diabetes Mellitus Receiving Only Oral Antidiabetes Drugs in China[J]. Diabetes Technol Ther, 2015, 17(11)816-24.6. 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2013年版). 中国糖尿病杂志, 2014, 22:附录.7. Riddle M , Umpierrez G , Digenio A , et al. Contributions of Basal and Postprandial Hyperglycemia Over a Wide Range of A1C Levels Before and After Treatment Intensification in Type 2 Diabetes[J]. Diabetes Care, 2011, 34(12):2508.8. Reid T , Gao L , Gill J , et al. How much is too much? Outcomes in patients using high‐dose insulin glargine[J]. International Journal of Clinical Practice, 2016, 70(1):56-65.9. Schnell O, Mertes G, Standl E, et al. Acarbose and metabolic control in patients with type 2 diabetes with newly initiated insulin therapy[J]. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2007, 9(6): 853-858.10. Yee H S, Fong N T. A review of the safety and efficacy of acarbose in diabetes mellitus[J]. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy, 1996, 16(5): 792-805.
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