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糖尿病作为一种复杂疾病，患者常合并有多种其他心血管危险因素或并发症。所以，有效控糖是糖尿病综合管理的重要内容，但合理降压、积极调脂同样不可或缺。 作者：华中科技大学同济医学院附属协和医院 夏文芳 来源：医学界内分泌频道 心血管疾病（CVD）不仅是2型糖尿病（T2DM）最主要的慢性并发症，也是最常见的导致T2DM患者死亡的原因。T2DM患者常并存其他CVD危险因素，如高血压、血脂异常、吸烟、超重或肥胖等。 中国T2DM患者糖化血红蛋白（HbA1c）监测网项目显示，约50%的T2DM患者合并至少1种伴随疾病，其中最常见的是高血压和血脂异常[1]。3B研究也显示，72%的中国T2DM患者合并有高血压和（或）血脂异常。 证据显示，严格的血糖控制对降低T2DM心脑血管疾病及死亡风险的作用有限，特别是对于那些病程较长、年龄偏大和已经发生过心血管疾病或伴有多个心血管风险因素的患者。因此，单纯降糖治疗不再是糖尿病临床管理的全部内涵，为改善患者临床转归，关注血糖的同时还应对患者的多重心血管危险因素予以充分重视。 共患病影响T2DM患者预后 糖尿病被认为是冠心病的等危症，大血管并发症是糖尿病患者致死致残的主要原因。当多种危险因素并存时，其对心血管系统的危害显著增加。 数据显示，糖尿病患者的CVD发生风险是非糖尿病高血压患者的2倍，合并高血压也导致糖尿病患者的CVD事件风险增加近2倍[2]。高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素，当T2DM患者并存血脂异常时其发生心血管事件的风险进一步增高。3B研究显示，合并高血压和（或）血脂异常导致糖尿病患者的CVD风险增加6倍。还有研究显示，有75%的糖尿病患者最终死于血栓性疾病[3]。 因此，有效预防糖尿病大血管病变，需全面评估患者的血糖、血脂、血压等多种心血管疾病风险因素，并进行合理干预。 糖尿病综合管理策略 STENO-2研究显示，对T2DM患者的各种危险因素进行综合干预能够显著改善其预后[4]。《糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识》（下简称“中国共识”）强调，T2DM患者不仅需要优化血糖控制，同时也应积极干预血压、血脂等多种风险因素。2016年更新的美国内分泌医师学会（AACE）与美国内分泌学会（ACE）有关T2DM综合管理方案的共识（下简称“2016年AACE指南”）也明确表示，全面的糖尿病管理应包括控制血脂、血压以及相关并发症的处理。 1，血糖管理——应同时兼顾空腹血糖和餐后血糖 生活方式干预为血糖管理的基本治疗措施，对于经改善生活方式仍不能获得满意血糖控制者，可考虑应用降糖药物。T2DM患者的血糖控制目标应遵循个体化原则—— 最新2016年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病诊疗标准指出，对于许多非妊娠成人，糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标＜7%是合理的；对于无明显低血糖或其他治疗副作用的患者，建议更严格的HbA1c控制目标（如＜6.5%），包括病程较短、仅用生活方式或二甲双胍治疗的 T2DM患者、预期寿命较长或无明显心血管疾病（CVD）的患者；对于有严重低血糖史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多伴发疾病，病程较长的糖尿病患者，可采取较宽松的HbA1c目标（如＜8%）。 空腹血糖（FPG）与餐后血糖（PPG）是反映血糖水平的两个重要参数，为使HbA1c达标，预防微血管和大血管并发症的发生，必须FPG和PPG两者兼顾。DECODE和DECODA研究分别在欧洲与亚洲人群中证实，与FPG相比，餐后高血糖可以更好地预测心血管疾病及全因死亡风险。鉴于此，2007年国际糖尿病联盟（IDF）在全球首个《PPG管理指南》中明确指出，餐后高血糖是心血管死亡的独立危险因素。 PPG的管理对中国T2DM患者尤为重要。与西方人群相比，我国人群β细胞功能受损较早，早相胰岛素分泌缺失显著，使PPG的控制面临更大挑战。杨文英教授牵头的中国糖尿病人群流行病学调查结果显示，中国T2DM患者餐后高血糖更为显著[5]。我国共识也强调，与FPG升高相比，负荷后高血糖与不良心血管预后的关系更为密切；在我国人群中，餐后高血糖更为常见，因此在临床实践中应加强对餐后高血糖的监测与控制。 预混胰岛素能同时补充餐时和基础胰岛素，在有效控制FPG的同时更好地降低PPG，更有利于患者血糖控制达标。INITIATE研究显示，经OAD治疗血糖不达标的T2DM患者采用门冬胰岛素30每日2次作为初始胰岛素治疗，对比基础胰岛素，空腹血糖下降幅度相当，可降低餐后血糖增幅，HbA1c下降幅度更显著，且不增加重度低血糖风险。 目前，预混胰岛素主要有预混人胰岛素与预混胰岛素类似物。由于预混人胰岛素的短效胰岛素起效较慢，且峰值回落更慢，因此，低血糖风险更高。而预混胰岛素类似物的速效胰岛素成份具有快速吸收、快速达峰和迅速回落等特点，可更好地模拟生理性胰岛素分泌，对餐后高血糖的控制更好，且低血糖风险更小。荟萃分析表明，预混胰岛素类似物对PPG的控制效果明显优于预混人胰岛素。对此门冬胰岛素30与人胰岛素30每日2次注射效果的研究显示，使用门冬胰岛素30治疗的患者，三餐后平均血糖水平显著降低-0.68 mmol/L（P＜0.02）[6]。 2，血压管理——控制目标更严格 UKPDS研究显示，在新诊断的糖尿病患者中，强化血压控制不但可以显著降低糖尿病大血管病变的发生风险，还可显著降低微血管病变的发生风险[7]。荟萃分析显示，每将收缩压降低10 mmHg可带来显著的心血管获益[8]。2016年美国临床内分泌医师学会（AACE）指南推崇个体化的血压控制目标，推荐＜130/80 mmHg为多数T2DM患者的降压目标值；对于伴有复杂合并症或药物不良反应的患者，降压目标可适当放宽。减重、限盐、运动、适度饮酒等生活方式的改善有助于血压控制。 《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》根据我国国情，推荐糖尿病合并高血压患者的血压控制目标为140/80 mmHg；部分年轻、没有并发症的患者可在不增加治疗负担的情况下，将收缩压控制在＜130 mmHg。指南建议，血压超过120/80 mmHg糖尿病患者，采取生活方式干预以降低血压或预防高血压发生；血压≥140/80 mmHg的患者可考虑开始降压治疗；收缩压≥160 mmHg的糖尿病患者，必须启动降压治疗。 3，血脂管理——早期强化干预 阿托伐他汀糖尿病协作研究（CARDS）等大型临床研究显示，采用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的治疗策略可以降低无明显血管并发症的糖尿病心血管病变风险，且无论LDL-C水平如何，糖尿病患者普遍获益。鉴于此，2015年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病诊疗标准更新推荐所有糖尿病患者使用他汀类药物。2016年AACE综合管理方案也强调了早期强化管理血脂异常的必要性。 中国共识建议，T2DM患者常规检测血脂水平，对于存在血脂异常的患者应予以及时有效的干预。对于已经发生动脉粥样硬化性心血管疾病的T2DM患者，无论其血脂水平如何，均应在改善生活方式基础上予以他汀治疗；经他汀充分治疗LDL-C水平仍不达标者，可考虑联合应用其他调脂药物。 专家提示： 糖尿病作为一种复杂疾病，患者常合并有多种其他心血管危险因素或并发症。加强对部分可控因素的管理，通过多个环节改善患者的代谢紊乱状态，有望使患者长期全面获益。有效控糖是糖尿病综合管理的重要内容，但合理降压、积极调脂同样不可或缺。餐后高血糖是中国糖尿病患者的血糖特点，也是降糖治疗的关键所在，预混胰岛素类似物可兼顾FPG和PPG控制，是我国T2DM综合管理中可选择的胰岛素治疗方案。 参考文献： [1] 中国糖尿病杂志 2014,7:594； [2] Diabetes Care,1993,16:434； [3] Diabetologia 2001,44:14； [4] N Eng J Med 2008,358:580； [5] N Engl J Med 2010，362:1090； [6] Diabet Med 2002，19：393； [7] Lancet 1998,352:837； [8] JAMA 2015,313:603； |
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