2 型糖尿病（T2DM）餐后血糖的管理

我国是世界糖尿病大国。2019 年国际糖尿病联盟（IDF）公布的数据显示，在全世界糖尿病患病人数最多的前 10 名国家中，中国排在第一位，中国糖尿病患病人数已达 1.16 亿^[1]。2020 年 4 月，由滕卫平教授发布的中国最新糖尿病流行病学调查数据显示，中国糖尿病患病率已达 12.8%，糖尿病前期患病率为 35.2%^[2]。

大部分中国 T2DM 患者是以餐后血糖（PPG）升高为主要表现。针对亚洲人群进行的 DECODA 研究显示，亚洲糖尿病患者以 PPG 升高为主，单纯 PPG 升高的糖尿病患者占糖尿病患病人数的 45%^[3]；而中国流行病学筛查诊断数据亦显示，糖尿病患者单纯 PPG 升高的比例达 50%，糖尿病前期中约 70% 为单纯性糖耐量异常（IGT）^[4]。

餐后高血糖定义及病理生理

餐后高血糖的定义为摄食后 1～2h PG>7.8 mmol/L。餐后高血糖的主要病理生理基础与第一时相/早相胰岛素分泌缺陷、外周组织胰岛素敏感性（IS）下降、胰升血糖素分泌在进餐后不受抑制及餐后肝糖输出持续增高相关^[4]。同时，餐后高血糖与糖尿病慢性并发症发生的风险增高相关，循证证据也已证明^[5]，相较于空腹血糖（ FPG ) 和糖化血红蛋白（ HbA_1c ），餐后高血糖能够显著增加 T2DM 患者心血管疾病、恶性肿瘤和全因死亡风险。

大量流行病学研究也已证实，餐后或负荷后高血糖与多种疾病相关，一方面，餐后高血糖与糖尿病微血管并发症发生的风险增高相关，可能的机制是快速升高的 PPG 造成血糖波动，导致视网膜血管内皮功能下降、血管反应性增加；另一方面，餐后高血糖与糖尿病大血管并发症发生的风险增高相关，2h PG 是全因死亡和心血管死亡的独立危险因素，也是心血管疾病和全因死亡的预测因素，可能的机制是餐后血糖引起血糖波动，促进氧化应激（OS）反应和损害内皮功能所导致；此外，餐后高血糖还能对机体造成其他不良影响，如胰岛 β 功能的进一步恶化等^[4]。

所以，有效控制 PPG 能够使 T2DM 患者得到多方面的获益，对 T2DM 患者糖尿病及其并发症的发生发展起到缓解作用。

餐后血糖控制

控制 PPG 对 HbA_1c 达标及减少血糖波动非常重要，PPG 的控制目标也应遵循个体化的原则，如下图所示^[4]：

T2DM 患者 PPG 控制目标

T2DM 患者控制 PPG 的方法除了生活方式干预之外，需要选择能够有效降低 PPG 的药物。以降低 PPG 为主的口服降糖药包括 α-糖苷酶抑制剂、短效磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂、二肽基肽酶-4 抑制剂（DPP-4i）；注射制剂包括短效胰岛素及速效胰岛素类似物、短效胰升血糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA）^[4]。

常用降低 PPG 药物特点

GLP-1RA 属于 T2DM 治疗领域的新型降糖药，近年来在临床治疗中已被广泛应用。GLP-1RA 具有葡萄糖浓度依赖性促进胰岛素分泌、促进胰岛素合成、抑制胰高血糖素分泌、刺激胰岛 β 细胞增殖和分化、抑制 β 细胞凋亡、改善胰岛素的敏感性、单独使用不增加低血糖发生风险等特点而表现出良好的降糖效果^[6]。

GLP-1RA 也可作用于大脑的食欲调节中枢，通过抑制食欲，减少摄食，抑制胃排空，增加饱腹感，减少胃酸分泌等多重生物效应，表现出显著的减重效应^[7,8]。从目前所开展的上市后药物心血管事件评价研究可知，GLP-1RA 类药物不增加心血管风险，部分药物还显示出心血管获益^[9-12]。

GLP-1RA 受到国内外指南推荐

鉴于 GLP-1RA 在糖尿病治疗领域中的优异表现，其已受到国内外权威指南的广泛推荐。

2019 年，ESC/EASD 将 GLP-1RA 作为 T2DM 合并 ASCVD 或高危/极高危心血管风险患者的 Ia 级推荐药物^[13]。

2020 年，美国 ADA 糖尿病诊疗标准中，对于综合生活方式干预和二甲双胍治疗 HbA_1c 仍然不达标，要求增重风险最小化或促进减重的 T2DM 患者，推荐添加 GLP-1RA 或 SGLT-2 抑制剂进行治疗^[14]。

《中国 2 型糖尿病防治指南（2017年版）》建议，GLP-1RA 可单独使用或与其他降糖药联合使用，且在一种口服降糖药（二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂）治疗失效后可加用 GLP-1RA 治疗^[15]。

2018 年，我国《GLP-1 受体激动剂临床应用专家指导意见》中建议 GLP-1RA 可作为单药或多种口服降糖药物及基础胰岛素治疗控制血糖效果不佳时的联合治疗药物^[16]。

GLP-1RA 分类及特点

目前按照持续作用时间，可将 GLP-1RA 分为长效制剂（如利拉鲁肽、度拉糖肽等）和短效制剂（如利司那肽、艾塞那肽等），以及已上市的我国首款原研 GLP-1RA 贝那鲁肽，起效更快，可视为速效制剂。按照氨基酸序列同源性，可将 GLP-1RA 分为高同源性制剂（贝那鲁肽、利拉鲁肽等）和低同源性制剂（艾塞那肽、利司那肽等）。

长效 GLP-1RA 制剂主要促进胰岛素分泌，可有效控制全天血糖，尤其对 FPG 降低明显。短效和速效 GLP-1RA 制剂可有效控制 PPG，降低进餐所带来的血糖波动，维持 HbA_1c 在目标水平，此外还能减轻体重及体质量，改善血脂水平，尤其适用于 T2DM 合并肥胖患者的治疗^[4,15,16]。

餐后或负荷后高血糖与多种疾病相关，尤其与糖尿病微血管并发症和大血管并发症等发生的风险相关。有效控制 PPG 能够减少血糖波动，并且有助于 HbA_1c 达标，使 T2DM 患者获得持久获益。

参考文献：

1. 2019 年 IDF 全球糖尿病地图（第九版）

2. Prevalence of diabetes recorded in China using 2018 diagnostic criteria from the American Diabetes Association: national cross sectional study [J]. British Medical Journal. 2020;28(4);369:m997.

3. Comparison of the Fasting and the 2-h Glucose Criteria for Diabetes in Different Asian Cohorts [J]. Diabetologia. 2000;43(12):1470-1475.

4. 中国 2 型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识 [J]. 中国糖尿病杂志. 2016;24(5):385-392.

5. Predictive Value of Fasting Glucose, Postload Glucose, and Hemoglobin A1c on Risk of Diabetes and Complications in Chinese Adults [J]. Diabetes Care. 2019;42(8):1539-1548.

6. Glucagon-like peptide 1 (GLP-1) [J]. Molecular Metabolism. 2019;30(12):72-130.

7. Drug Therapy in Obesity: A Review of Current and Emerging Treatments [J]. Diabetes Therapy. 2020;11(6):1199-1216.

8. Review of head-to-head comparisons of glucagon-like peptide-1 receptor agonists [J]. Diabetes Obes Metab. 2016;18(4):317-332.

9. Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists in Adult Patients With Type 2 Diabetes: Review of Cardiovascular Outcome Trials [J]. Can J Diabetes. 2020;44(1):68-77.

10. Cardiovascular outcome trials of glucose-lowering therapies [J]. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2020;20(3):237-249.

11. Differential Indication for SGLT-2 Inhibitors Versus GLP-1 Receptor Agonists in Patients With Established Atherosclerotic Heart Disease or at Risk for Congestive Heart Failure [J]. Metabolism. 2020;104:154045.

12. GLP-1RAs in Type 2 Diabetes: Mechanisms That Underlie Cardiovascular Effects and Overview of Cardiovascular Outcome Data [J]. Cardiovasc Diabetol. 2018;17(1):157.

13. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD [J]. European Heart Journal. 2020;41(2):255-323.

14. Standards of Medical Care in Diabetes 2020 [J]. Diabetes Care. 2020 Jan;43(Suppl 1).

15. 中国 2 型糖尿病防治指南 (2017 年版) [J]. 中华糖尿病杂志. 2018;10(1):4-67.

16. 4.GLP-1 受体激动剂临床应用专家指导意见 [J]. 中国糖尿病杂志. 2018;26(5):353-361.

责任编辑：李晓明、成沃若