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然后点右上角“…”菜单，选择“设为星标” 编者按 胰岛素的发现与临床应用是糖尿病治疗发展中的一个里程碑，不论是1型糖尿病（T1DM），还是2型糖尿病（T2DM），起始胰岛素治疗都是临床控制血糖重要和有效的治疗手段，特别是对病程较长的T2DM患者。在起始胰岛素治疗中，基础胰岛素是T2DM患者最常使用的治疗方案之一，15年前首个长效基础胰岛素类似物——甘精胰岛素在中国上市，与NPH相比，甘精胰岛素一天一次注射可平稳、无峰、长效控糖，同时显著降低低血糖风险。甘精胰岛素的上市也标志着糖尿病治疗进入Treat-to-target（达标治疗）时代。自此之后，糖尿病血糖控制不再是盲人摸象，而是事先预设合理目标然后渐进达标治疗。 胰岛素的使用是一门精准的艺术：精选胰岛素的品种、启动胰岛素的最佳时机、精细的剂量调整、最持久的维持方案。简单、舒适、能坚持是评价胰岛素使用的金标准！今天我们就这些问题一起讨论一下。 口服降糖药（OAD）控制不佳的患者胰岛素起始治疗的时机是何时？ 对于这一问题，事实上，我国指南已有明确推荐。2017版我国2型糖尿病防治指南指出，经过1~3种OAD治疗且糖化血红蛋白（HbA1c）仍＞7.0%即可起始胰岛素治疗。但ORBIT研究发现，我国T2DM患者基础胰岛素起始治疗时机较晚，55.1%的患者起始治疗时HbA1c≥9%。而有研究提示，仅接受OAD治疗的T2DM患者血糖达标率低，2012年时的HbA1c达标率仅31.74%；此外，随着OAD种类增加，患者的平均空腹血糖（FPG）及餐后2h血糖（2hPPG）还呈现出上升趋势。 因此，对于OAD治疗后血糖控制不佳的患者，根据指南推荐尽早起始胰岛素治疗，有利于更好的血糖达标。 起始胰岛素治疗的首选胰岛素是什么？ 在我国2017版指南中并没有明确推荐起始胰岛素治疗的首选胰岛素是哪一种，只是指出，临床需要根据患者的具体情况，选用基础胰岛素或预混胰岛素。但与预混胰岛素相比，基础胰岛素在相同幅度降低血糖的同时，低血糖风险更低、注射次数更少、简单易行，有利于增加患者的依从性。事实上，包括LAPTOP研究、LANMET研究、Treat to target研究等多项研究结论表明，基础胰岛素（特别是甘精胰岛素）可有效控制FPG达标，且显著降低HbA1c，同时低血糖风险更低。 对于需短期胰岛素强化治疗的患者，理想的治疗方案是什么？ 2017年《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》中指出，对于起始胰岛素治疗且经过充分的剂量调整，血糖仍未达标的患者，需进行短期胰岛素强化治疗，以尽快缓解高糖毒性，部分恢复胰岛功能。基础-餐时方案模拟生理性胰岛素分泌，是理想的胰岛素强化治疗方案。 对于方案中餐时胰岛素的选择，应从起效时间、降糖疗效、低血糖风险及使用是否灵活4个方面分析，谷赖胰岛素起效时间较赖脯胰岛素及门冬胰岛素更加迅速，PPG波动较后两者更小；在降糖疗效与低血糖方面，基础胰岛素+谷赖胰岛素可较基础胰岛素+门冬胰岛素或赖脯胰岛素更佳（图1）或相似；而在灵活性方面，谷赖胰岛素可餐前0~15分钟注射，或进餐后20分钟内给药，较门冬胰岛素和赖脯胰岛素更加灵活方便。 图1. 基础胰岛素联合谷赖胰岛素较联合门冬胰岛素，HbA1c改善更显著 由此可见，基础胰岛素联合谷赖胰岛素是短期强化胰岛素治疗的优选方案，其降糖疗效与安全性良好，而且使用灵活，可更好地满足患者需求。 胰岛素强化后的维持治疗选择又是什么？ 对于短期强化胰岛素治疗的后续治疗，包括了OAD、OAD+胰岛素、继续基础+餐时强化治疗或预混胰岛素治疗，临床医生需根据患者年龄、体质指数（BMI）、并发症情况、胰岛β细胞功能、血糖控制情况、既往低血糖史等进行个体化评估和选择。其中，基础胰岛素与新型GLP-1受体激动剂利司那肽的联合治疗在近年备受关注。 从机制上，基础胰岛素与GLP-1受体激动剂利司那肽互补，可发挥全面降糖作用。利司那肽通过血糖依赖性的胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌及延缓胃排空，有效降低PPG；而基础胰岛素则可通过减少肝糖异生和糖原分解，降低肝脏葡萄糖，控制FPG；两者联合在全面控制血糖的同时，还可降血脂、改善肝功能、延缓糖尿病肾病的发生发展。 一项随机双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床研究（n=448）表明，对于基础胰岛素±二甲双胍治疗血糖控制不佳的T2DM患者（其中56%为中国患者），与基础胰岛素联合安慰剂相比，基础胰岛素联合利司那肽治疗24周可使糖化血红蛋白（HbA1c，降幅分别为-0.62%和-0.11%，P＜0.0001）和PPG（-4.06 mmol/L和-0.61mmol/L，P＜0.0001）进一步下降。这一研究结论在真实世界研究也得到了验证。 2017年发表的一项德国真实世界研究纳入1437例基础胰岛素治疗控制不佳的T2DM患者，其结果显示，在原有治疗基础上加用利司那肽治疗24周，可使HbA1c进一步下降1.01%，同时显著下降每日三餐后的血糖，且下降幅度几乎相等（图2）。 图2. 利司那肽联合基础胰岛素显著降低基础胰岛素治疗血糖控制不佳患者HbA1c和三餐后PPG 小 结 在糖尿病管理形势较为严峻的当下，优化治疗方案，为患者带来更好的血糖管理是临床的重点工作之一，基础胰岛素带来模拟生理性胰岛素分泌模式的降糖治疗，在起始治疗、短期强化治疗及后续的维持治疗均可发挥重要作用。而新型药物GLP-1受体激动剂利司那肽与基础胰岛素机制互补，不仅可安全有效降糖，方便应用，同时还可带来血脂、肝、肾方面的临床获益，是T2DM综合管理的良好选择。 SACN.GLA.19.06.6647 （来源：《国际糖尿病》编辑部） |
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