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导读：目前我国T2DM患者基础胰岛素治疗中普遍存在起始时机较晚和起始剂量不足的问题，面对这些问题，我们该如何解决呢？本期我们邀请到李延兵教授对相关话题进行精彩解答！  李延兵 教授 Q1 目前我国口服降糖药（OAD）控制不佳的T2DM患者起始基础胰岛素治疗的时机现状如何？ 李教授：我国胰岛素起始治疗存在普遍的临床惰性，在我国T2DM患者中开展的ORBIT研究结果显示，起始基础胰岛素治疗的T2DM患者往往糖化血红蛋白（HbA1c）比较高，有一半HbA1c都超过了9%，对应的空腹血糖（FPG）也比较高，半数患者都超过了11 mmol/L，所以我国T2DM患者基础胰岛素起始治疗时机是较晚的。 Q2 早 尽早起始 OAD控制不佳的T2DM患者起始基础胰岛素治疗的最佳时机是何时？ 李教授：2017版我国2型糖尿病防治指南指出，经过1~3种OAD治疗且HbA1c仍≥7.0%即可起始胰岛素治疗。具体在临床中，如果使用了1种OAD治疗，HbA1c还是比较高，可以起始胰岛素治疗；如果HbA1c还不是很高，可以2~3种OAD治疗，仍然控制不佳时启用胰岛素治疗。 此外，我国《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》中也提出了一个起始时机：１～２种口服降糖药规范治疗３个月以上血糖控制仍未达标的患者可起始胰岛素治疗。 为何我们对OAD失效会主张起始基础胰岛素治疗呢？一些研究结果也给出了答案。INSIGHT研究将OAD控制不佳的患者分成两个组，一组启用基础胰岛素（甘精胰岛素），另外一组继续调整OAD进行治疗，结果显示：及时起始基础胰岛素治疗的血糖控制较继续调整OAD更好，且不增加严重低血糖风险。24周时起始甘精胰岛素治疗组连续两次HbA1c≤6.5%的患者比例是继续调整OAD组的1.68倍。此外, HbA1c降幅、FPG降幅均显著优于继续调整OAD。  Q3 早 尽早起始 在起始胰岛素治疗方案中，相比预混胰岛素，基础胰岛素的治疗方案有何优势？ 李教授：2020年ADA指南中指出，基础胰岛素是起始胰岛素治疗的一线选择，而预混胰岛素是在高剂量基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗下HbA1c仍不达标时的一种治疗选择。 基础胰岛素与预混胰岛素相比，主要优势有以下几点： （1）在临床疗效相当的前提下，基础胰岛素的安全性更高，低血糖风险更低 （2）一天1针的注射次数患者比较容易接受，依从性较好 （3）剂量调整相对比较灵活，并且操作简便，所以患者教育的成本也较低 （4）胰岛素的使用剂量相对更少，LAPTOP研究结果表明，对于OAD控制不佳的患者而言，添加1天1次基础胰岛素（甘精胰岛素）比改为1天2次预混胰岛素可更显著降低HbA1c和FPG，且低血糖风险更低，胰岛素的使用剂量也更少，所以体重增加会少一些。  Q4 足 足量起始 基础胰岛素起始治疗方案中，您对于基础胰岛素起始剂量的设定有何建议？ 李教授：指南推荐的基础胰岛素起始剂量为0.1-0.3 U/kg/d，对于超重/肥胖患者，由于胰岛素抵抗，往往需要更高的胰岛素剂量。Beyond VII研究首次在超重/肥胖的2型糖尿病患者中验证了高剂量（0.3 U/kg）起始基础胰岛素治疗的安全性和疗效。研究结果显示，与标准剂量相比，直接足量（0.3 U/kg）起始方案不会明显增加低血糖的发生风险，而且可缩短达标时间，减少剂量调整次数，有利于血糖的尽早控制达标。    对于普遍存在的基础胰岛素剂量调整的临床惰性现象，在临床工作中超重/肥胖患者起始基础胰岛素剂量可以偏大一些，经过更少的调整次数使得血糖更快达标。 Q4 足 足量起始 基础胰岛素起始治疗后，与基础胰岛素联合使用的口服降糖药种类有哪些？药物使用的注意事项有哪些？ 李教授：基础胰岛素一般是在原来口服药的基础上使用，所以一般不需要调整太多的口服药方案，当然我们也要根据血糖的图谱，考虑PPG与FPG的差值。OAD原方案中无餐后降糖药时，如果PPG与FPG差值不大，可保留原OAD，如果差值较大，保留MET，加用/换用餐后降糖药（GLN/AGI）。如果OAD原方案中有餐后降糖药，并且PPG与FPG差值不大，可保留原OAD，如果差值较大，保留原OAD之外，把最主要引起血糖增高一餐的餐后血糖控制下来需要更强的治疗药物，比如加用1针餐时胰岛素。所以具体OAD方案可以根据血糖谱来决定。 此外临床上与基础胰岛素联合使用时，需根据药物特点，注意监测血糖及可能出现的不良反应，比如联合磺脲类或格列奈类时，一定要注意监测血糖，防范低血糖。另外TZDs可能导致水钠潴留，增加心力衰竭风险，需要密切监测。 参考文献： 1.Ji L, et al. Diabetes Obes Metab. 2017 Jun;19:822-830. 2.CDS. 中国2型糖尿病防治指南（2017版） 3.纪立农等.中国糖尿病杂志.2017 Jan;25(1):2-9. 4.Gerstein HC,et al.Diabet Med.2006;23(7):736-42. 5.Diabetes Care. 2020 Jan;43(Suppl 1):S1-S212. 6.Janka H et al.Diabetes Care.2005 Mar;28(2):254-9. 7.Ji L, et al. Adv Ther. 2018 Jun;35(6):864-874. *仅供相关医学人士查阅 MAT-CN-2001900 有效期至2021年9月30日  我 知 道 你 在看 哟  |
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