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为了规范基础胰岛素的临床应用，《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》于2017年1月发布。什么人群应起始基础胰岛素治疗？何时起始？如何设定起始剂量？如何调整剂量？来看看章秋教授对它的详细解读！ 作者丨医学界会议报道组 Sherilyn 来源丨医学界内分泌频道 3月10日~12日，“2017华东内分泌代谢病论坛暨中国医疗保健国际交流促进会糖尿病分会年会”在江苏无锡召开。 本次论坛上，安徽医科大学第一附属医院章秋教授为各位同道带来了《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用——中国专家指导建议解读》的精彩演讲，分享了临床上胰岛素使用的经验，以下是小编整理的重要内容。 章秋教授 一 我国基础胰岛素治疗起始晚、剂量低、调整不足 2型糖尿病（T2DM）是慢性进展性疾病，随着自然病程推进，β细胞功能进行性减退。而内源性胰岛素缺乏是的胰岛素补充或替代治疗成为T2DM管理的有效手段和必经阶段。 国内外指南推荐的起始基础胰岛素治疗的方案如下： （表1. 点击可查看大图）
中国起始基础胰岛素治疗普遍较晚，剂量低且调整不足。 ORBIT研究纳入209家医院，18995位T2DM患者，随访三次（基线、3个月和六个月）后得出结论：超出55.1%的患者糖化血红蛋白（HbA1C）≥9.0%时才起始基础胰岛素治疗；平均起始剂量仅为0.18±0.07IU/kg；其实基础胰岛素治疗6个月，剂量净增加0.0341IU/kg·d。 为了进一步规范基础胰岛素的临床应用，《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》（下文缩写为《指导建议》）于17年1月发布，推荐对不同人群制定个性化HbA1C目标，综合考虑患者的年龄、病程、预期寿命、伴发年龄、降糖治疗方案及患者意愿等情况制定（见下图）。 （图1. 点击可查看大图） 此外，《指导建议》内容还包含了什么人群应起始基础胰岛素治疗、何时起始、如何设定起始剂量、如何调整剂量等等，下面就为大家总结《指导建议》主要内容。 二 口服降糖药联合基础胰岛素 1. 适用人群 1）高血糖伴明显高血糖症状的初诊T2DM患者 一项随机对照临床试验纳入129例HbA1C＞9.0%的初诊T2DM患者，随机分为OAD组与甘精胰岛素+OAD组治疗对比疗效。研究证实，血糖较高的初诊T2DM患者采用口服降糖药（OAD）联合基础胰岛素治疗后，β细胞功能明显改善，临床缓解率更高。 （图2. 点击可查看大图） 因此对于这类患者，OAD联合基础胰岛素可使血糖达标更快，血糖缓解率更高，还可以改善β细胞分泌功能。 2）1-2种OAD（超重肥胖患者1-3种OAD）规范治疗3个月以上血糖控制仍未达标者 一项纳入15个随机对照试验的汇总分析指出，使用OAD治疗血糖控制不佳的患者，起始基础胰岛素治疗可显著降低HbA1C和空腹血糖（FPG），且低血糖事件发生少。 （图3. 点击可查看大图） 所以对于这类患者，使用OAD联合基础胰岛素可显著改善总体血糖控制，与继续调整OAD方案相比，HbA1C达标率更高；与加用新型OAD（二肽基肽酶-4抑制剂，即DPP-4抑制剂）相比，HbA1C水平改善更明显；与起始预混胰岛素方案相比，疗效相似的情况下，低血糖发生更少。 3）预混胰岛素治疗（＜50U/天）血糖控制不佳，或频繁发作低血糖，或对每天2次预混胰岛素注射依从性差者 一项观察性研究纳入5045例该类型患者随访12周观察调整方案前后血糖的控制情况。结果证明：预混胰岛素治疗转为OAD联合基础胰岛素治疗可显著改善FPG和HbA1C。 此外，调整方案还可以使低血糖风险降低，注射时间也不瘦进餐时间限制，患者满意度评分也显著提高。 2. 临床使用建议 基础胰岛素与不同OAD联合方案的特点有所不同，注意事项也有差异（见图2）： 1）DPP-4抑制剂：可进一步改善血糖；不增加低血糖发生风险； 2）α-糖苷酶抑制剂：进一步降低餐后血糖（PPG）； 3）SGLT-2抑制剂：协同降糖，低血糖风险小，体重增加； 4）噻唑烷二酮类药物：在胰岛素用量较高的患者中使用，可改善血糖控制并减少胰岛素用量；但可能导致水钠潴留，增加心衰风险，需要密切监测； 5）双胍类：机制互补，低血糖风险小，体重增加不明显； 6）格列奈类药物：在基础胰岛素的全天持续作用基础上促进餐时胰岛素分泌，进一步降低PPG；与基础胰岛素联用，可不减少剂量，但需注意监测血糖，避免低血糖； 7）磺脲类：更好地解决胰岛素分泌不足的缺陷，短效磺脲类药物有助于改善餐后血糖；联用可不减少药物剂量，但需注意监测血糖，避免低血糖。 （图4. 点击可查看大图） OAD联合基础胰岛素的临床方案主要指导建议见下表： （表2. 点击可查看大图） 三 基础联合餐时胰岛素
1）OAD联合基础胰岛素治疗后FPG达标，HbA1C仍未达标的患者 对于这类患者，使用基础联合餐时胰岛素更符合胰岛素的分泌模式；同时方案可由1针至3针逐渐加量，灵活性高；还可改善血糖控制，低血糖发生更少。 2）使用多次预混胰岛素治疗，血糖控制不佳或血糖波动较大的患者 ATLANTIC、GINGER等研究证实，这类患者转换为基础加餐时胰岛素后，血糖控制明显改善：不仅HbA1C达标率更高，低血糖发生也更少。此外基础加餐时胰岛素也更符合胰岛素的分泌模式。 3）需短时间内纠正高血糖的患者 2013年的一项Meta分析显示，短期胰岛素强化治疗可改善T2DM的主要病例生理机制，体现为胰岛素分泌指数（Homa-β）和胰岛素抵抗指数（Homa-IR）的明显改善 对于这类患者，基础加餐后胰岛素方案可改善β细胞功能，初诊患者可获得长期血糖的缓解，强化治疗后可个体化选择不同的后续降糖治疗方案。 2. 临床使用建议 基础加餐时胰岛素临床方案主要指导建议见下表： （表3. 点击可查看大图） 四 特殊人群 1. 老年患者 老年患者认知能力、自我管理能力下降，一般合并多种疾病，器官功能减退，对低血糖的感知性弱，耐受性也较差，因此血糖控制目标一般较为宽松，HbA1C为7.5-8.0%，但应尤其关注低血糖风险。 对于此类人群，《指导建议》的基础胰岛素使用建议是： 1）需考虑老年患者的肝、肾功能及合并用药的相互作用问题，减少低血糖发生； 2）需要胰岛素治疗的情况下，通常推荐使用基础胰岛素，尤其是低血糖风险较低的长效胰岛素类似物； 3）除新诊断伴严重高血糖症状及某些特殊情况外，不推荐多次胰岛素注射的方案。 2. 妊娠期患者 妊娠期血糖增高对胎儿有很多不良影响，包括胎儿畸形、先兆子痫等，因此血糖控制臂一般糖尿病患者更为严格。妊娠糖尿病（GDM）患者血糖值应控制在餐前≤5.3mmol/L，餐后2h≤6.7mmol/L，HbA1C＜5.5%。糖尿病合并妊娠（PGDM）患者的餐前、夜间及FPG宜控制在≤5.6mmol/L，餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/L，HbA1C＜6.0%。 《指导建议》对此类患者的基础胰岛素使用建议如下： 1）由于人胰岛素不通过胎盘屏障，因此NPH在妊娠期间使用不受限制； 2）长效人胰岛素类似物在妊娠妇女中临床对照研究证据有限，妊娠患者起始长效人胰岛素类似物治疗前，临床医生需充分考虑获益及潜在风险后选择治疗方案。 3. 围手术期患者 围手术期高血糖增加感染发生率，延迟伤口愈合。因此患者应根据手术时机、手术规模或类型制定不同的血糖控制目标： （表4. 点击可查看大图） 对于此类人群，《指导建议》的基础胰岛素使用建议如下： 1）围手术期需要使用胰岛素控制血糖； 2）术前和术后可正常饮食的高血糖患者可采用基础联合餐时胰岛素的治疗方案，大中型手术术中需要静脉使用胰岛素； 3）入院前已使用胰岛素者，手术日停用早餐前短效/速效胰岛素，继续使用基础胰岛素； 4）预混胰岛素在手术当日早晨应更换为基础胰岛素，剂量为预混胰岛素中的中效成分的50-75%。 4. 肠内/肠外营养患者 高血糖是接受肠内/肠外营养的住院患者常见的不良反应，在危重患者中可能增加并发症和死亡风险。因此对于已接受胰岛素治疗的大部分患者血糖控制目标推荐7.8-10.0mmol/L，更为严格的目标，如6.1-7.8mmol/L适用于某些需要严格控制血糖的重症患者。 《指导建议》对此类患者的基础胰岛素使用建议如下： 1）无论是否诊断糖尿病，接受人工营养的患者血糖＞7.8mmol/L即可起始胰岛素治疗； 2）持续肠内营养采用基础餐时方案（每日1-2次基础胰岛素联合每4-6小时一次短效/速效胰岛素），基础胰岛素按0.15-0.25U/kg/天起始； 3）接受肠外营养的糖尿病患者可根据7-10U/100g葡萄糖的比例酌情添加胰岛素； 4）接受持续肠内/肠外营养的患者，推荐每4-6h进行1次血糖监测。 总结： 基础胰岛素是T2DM管理中的重要降糖举措，及时起始和合理充分的剂量调整能改善T2DM患者的整体血糖控制，也为之后更复杂的基础联合餐时胰岛素治疗方案奠定了基础，需要得到临床工作者的充分重视！ |
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