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3、桂枝加厚朴杏子汤： 譬如，在已经知道咳喘是厚朴杏子基证，桂枝汤证的病人出现咳喘时，使用桂枝加厚朴杏子汤就有了可能性。于是“头痛恶寒发热有汗气喘”的桂枝加厚朴杏子汤证就在反复使用反复取效的临床中得到了确认。在这里桂枝加厚朴杏子汤证通过两条不同的起病原因而发生，一是第18条：“喘家作，桂枝汤，加厚朴杏子佳。” 是素有喘疾之人，新感引动宿疾遂使哮喘发作；二是第43条曰“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。本条病者并无咳喘之宿疾，而是感受外寒之后引发咳喘。他两者发病的原因与过程有异，然而临床表现的脉症无异，所以根据方证相对应的原则，所给予的方药是一样的。 康治本上没有桂枝加厚朴杏子汤，它出现在宋本伤寒论之中。根据日本汉方家的细密考证，宋本伤寒论是在金匮要略和康治本的基础上产生，然而金匮要略又是在康治本的基础上产生。这可见，在进入有文字的文明时代以后，原有的核心方证的拓展工作也没有停顿了下来，一直到张仲景的《伤寒杂病论》才搞一个段落。 我临床上诊治发热咳喘病人，经常使用桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤、麻杏石甘汤。我是依据以下几个主症的不同排列来分别选择它们的。 发热咳喘恶寒无汗——麻黄汤； 发热咳喘恶寒有汗——桂枝加厚朴杏子汤；有的发热咳喘恶寒无汗的患者也可以使用桂枝加厚朴杏子汤，然而一定是腺病质体质或者脉象出现浮数弱的状态。 发热咳喘有汗——麻杏石甘汤。 发热咳喘无汗——麻杏石甘汤。 陈xx，女，10岁，3岁时因为外感发热咳喘住院而确诊为哮喘。经西医治疗后热退咳喘消失，但从此以后经常发病，屡治屡发。5岁时，家人决定寻找中医药治疗。中医药治疗效果比较好除了每次都能控制之外，发作的次数大为减少。6-9岁期间，一次也没有发作。这次是受凉后发高热而咳喘不已，住院治疗一周后，咳喘依然，其外公和医生发生冲突而负气出院来诊。 2009年11月8日初诊： 患者消瘦憔悴，肤黄面白，恶寒发热（T38℃），头痛无汗，咳喘痰少，胸闷气短，脉浮数弱，舌淡红而苔白。考虑用桂枝加厚朴杏仁汤，一剂后热退哮减，三剂后症状消失。 随访：2011年9月发作一次，用小柴胡汤合小陷胸汤合方使其咳喘平息；2013年感冒后发热有汗，咳喘复发，麻杏甘石汤3帖而愈。 4、瓜蒌桂枝汤： 先人在已经掌握了栝楼根的药证是肌肉痉挛抽搐，遇见一个桂枝汤证的病人出现破伤风样的苦笑面容或者角弓反张或者脑炎样的颈项强直或者颜面神经瘫痪样的面瘫等等肌肉痉挛抽搐症状，进一步使用瓜蒌桂枝汤应该合情合理的。治疗成功以后，经过无数人次的反复证实，后来出现在《金匮要略》痉湿暍病脉证治第二篇：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之。” 文革年代，我在状元桥使用瓜蒌桂枝汤迅速治愈一个老人面瘫的病例。由于这个老人一番诙谐滑稽的话语，我至今记忆犹新。 王某，女，60岁，华侨。面瘫五个月。自诉上个月在吃中饭的时候，感到右侧面部麻木，当时不在意，下午就有水往右侧口角漏下, 鼓腮漏气，并自觉头痛恶风，不能闭目,舌的右边也感觉麻木,活动不灵活。 由于家庭经济条件优越，一起病就积极诊治，但是尽管费心费力费钱，中西医针刺等等疗法遍尝，然而收效甚微，经医院医生介绍，前来就诊。病人年事已高，消瘦憔悴，面色苍白，时时感觉烦热自汗。右侧乳突前下方翳风穴处胀痛，脉舌没有明显改变。腹诊：腹肌瘦薄而僵硬。病人是桂枝汤证的面瘫，予以瓜蒌桂枝汤。 天花粉20、桂枝30、白芍30、甘草10、生姜5片、大枣5枚，五帖。 一月以后，病人带他人来诊，我发觉病人面瘫已经痊愈，就询问其方药后的情况，患者说：“服完第一帖药，第二天一觉醒来发现面瘫已经好转。继续服完剩下的四帖药后我发现已经痊愈。” 我问：“你对中医药治病有什么看法？” 想不到她的回答是：“中药下肚，对症一调羹，不对症一茅坑。” 病人的话，真的令人啼笑皆非。 从瓜蒌桂枝汤的命名上，我们能够从中想到什么问题呢？日本汉方家认为从瓜蒌桂枝汤的方名就可以知道金匮要略和伤寒论的整理者不是同一个人。如果依照《伤寒论》对于桂枝汤加减方方名命名的习惯，加味药应该放在药物排列的最后，如桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤等，所以瓜蒌桂枝汤应该以桂枝加瓜蒌汤命名为是。然而《金匮》以瓜蒌桂枝汤命名，可见两本书不出于同一个人的手笔。还有譬如《金匮》白术附子汤就是《伤寒论》桂枝附子去桂加白术汤，同一方却有两个截然不同的方名。也证实了以上的结论是有根据的。 5、桂枝加附子汤： 一个桂枝汤证的病人，误汗以后自汗不止，还有“小便难、四肢微急,难以屈伸”的附子证，那时的医者想到给予桂枝加附子汤是符合逻辑的。治疗如果有效，桂枝加附子汤的方证就渐渐地固化了下来。整理者把病人在大量出汗之后出现一系列症状编集在一起，后来就形成康治本第7条：“太阳病发（汗）遂漏不止，其人恶风小便难四肢微难以屈伸者桂枝加附子汤主之。”(宋本第20条) 临床上只要方证相对应，使用于中风后遗的半身不遂、神经痛、风湿病、产后汗出不止、消瘦体弱老人的感冒都能取效。 我诊治过一个在冷库工作的中年男人，由于经常出入于气温零下的大仓库，所以腰腿受寒而疼痛。患者中等身材，恶风恶寒，神疲自汗，大小便正常，腹部肌肉拘紧。腰腿疼痛发作时，腰部僵硬，腿部抽筋。是一个典型的桂枝加附子汤证，依证投方一周，有明显效果，前后诊治一个月而愈。因为仍然在在冷库上班，就经常服用此方，夏天也不例外，一直到离开这个岗位。五年之间患者和桂枝加附子汤难舍难分。 6、小建中汤证 小建中汤证在康治本出现两次，第一次是第28条：“伤寒阳脉涩阴脉弦法当腹中急痛先与建中汤不愈者小柴胡汤主之”。29条云：“伤寒心中悸而烦者建中汤主之”。 远田裕正先生《伤寒论再发掘》认为，未经整理的伤寒论条文可能是：“心中悸而烦者 桂枝芍药甘草生姜大枣芍药胶饴汤主之” 小建中汤的治疗目标——“ 心中悸而烦者 ” ——其内涵与外延都比较模糊，所以临床应用以全身疲劳的虚弱体质作为第一凭据。临床上虚弱体质的病人除全身疲劳以外并常常伴有腹痛、心悸、手足烦热等症状。由此可见六经归类的重要性。 小建中汤证的腹证，一般可见其腹肌处于痉挛状态，喜按喜温。诊治时发现腹直肌紧张、僵硬、突起，或腹软无力、从腹壁能看到肠蠕动者均可用小建中汤。 日本汉方家饭山和郎认为，小建中汤的适应症包括腹痛和虚劳两种情况。适用于本方的腹痛为从脐周至下腹部肠痉挛所致的拘急性疼痛，有时伴有腹部胀满及排便异常等。“虚劳”主要表现为消瘦、腹直肌紧张，有时触到腹白线等腹证。龙野一雄认为，小建中汤多用于胃张力迟缓、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、慢性阑尾炎、胆石症等。大塚敬节认为，无腹水的结核性腹膜炎轻症多见小建中汤证；幼儿因感冒、麻疹、肺炎等而突然出现腹痛，以及虚弱儿童出现衄血、紫癜等也可给予小建中汤。 手术后肠粘连的小建中汤证： 金某某， 30岁，女，2年前腹部手术后引起腹痛、全身乏力、易疲劳，便秘、心悸、手足烦热等症状。西医确诊为手术后肠粘连，体重减轻了10公斤，显得消瘦而憔悴。腹诊所见：腹肌紧张痉挛，喜按喜温。典型的小建中汤证。投小建中汤：桂枝15，芍药30，甘草6，生姜3片，大枣3枚，饴糖30（烊入）。 服药20天后腹痛减轻，仍有肠鸣、大便秘结，给予原方加当归15克半月后诸症好转。因寸脉沉、尺脉稍紧，再次给予小建中汤，2年后健康状况良好。
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