张效霞：通调水道考析

明醫 2017-11-01

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肺主通调水道，已成为当今中医基础理论学界的一个定论，并谓：“肺的通调水道功能，是指肺的宣发和肃降对水液的输布、运行和排泄起着疏通和调节的作用。”[1]然详考《内经》，则发现其本义并非如此。现不揣浅陋，略作考析如次。

“通调水道”，语出《素问·经脉别论》。其文曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。” 这是主张肺具有“通调水道”功能者的基本依据。因此，对这段经文详加考析，则“通调水道”是否为肺所主，不彰自明。

首先，从语法上看，此节经文中的“肺”只是“脾气散精，上归于肺”一句的补语，而不是下文“通调水道，下输膀胱”的主语。依《内经》文例，如果某一词语既是前一句的补语，又是后一句的主语，一般是在后一句再加上同一词语，如本篇“经气归于肺，肺朝百脉”等即是其例；从文义上看，本节经文可分为三段：自“饮入于胃”至“上归于肺”是说“饮”入胃之后，其清者（即精气）从胃“浮游”、“涌溢”而出，上输于脾，通过脾之转输，上归于肺，然后由经络运达全身；“通调水道，下输膀胱”则是说“饮”中之浊者（即水液）在“水道”通调的情况下，下输于膀胱，如此则“水精四布，五经并行”。对此，周学海曾指出：“‘饮入于胃’一句。当作一大断。‘游溢精气’四句直下，再作一大断。‘通调水道’二句，是双承肺胃，非单承肺也。水道本自胃取道三焦，以下膀胱，非上入肺而后下也。”[2]可见，无论是从语法，还是从文义上，“肺主通调水道”都是讲不通的。

其次，本篇言“水道通调”，水液始能下输膀胱，那么“水道”不通调时，会出现什么情况呢？《灵枢·五味论》云：“酸入于胃，其气涩以收，上之两焦，弗能出入也，不出即留于胃中，胃中和温，则下注膀胱。膀胱之胞薄以懦，得酸则缩绻，约而不通，水道不行，故癃。”从水道通调，水液下输膀胱；水道不通，则出现癃闭之疾来看，“水道”无疑与尿液的生成和排泄有关。

详“水道”一语，在《内经》中凡8见。除上述二者外，《素问》“灵兰秘典论”、“刺法论”均云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，《素问识》云：“盖以通行水道之用，谓之三焦，其实专指下焦而言。”[3]也就是说，“水道”即是下焦的代名词，《灵枢·营卫生会》“下焦如渎”即为其内证，它如《难经·三十一难》“三焦者，水火之道路也”；《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》“三焦者，……又名玉海水道，……下者水道之系也”等均为其旁证。在《内经》中还多次提到膀胱直接与“水道”相通，如《灵枢·本输》云：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱”；《灵枢·经水》亦云：“足太阳外合清水，内属膀胱，而通水道焉。……手太阳外合淮水，内属小肠，而水道出焉。”综此以观，下焦即水道，水道又通膀胱，而《内经》时代人们认为尿液又是如何形成的呢？

《灵枢·营卫生会》云：“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”；《难经·三十一难》亦云：“下焦者，当膀胱上口（按张介宾云：“三十一难曰：下焦者，当膀胱上口，主分别清浊。其言上口者，以渗入之处为言，非真谓有口也。如果有口，则不言渗入矣。”[4]），主分别清浊，主出而不纳，以传导也。”我们已经指出，水液从小肠下口——阑门（即下焦起始处）分出，循下焦“水道”渗入膀胱，是中医学关于尿液形成的一贯认识[5]；靳士英先生对现存之《五脏图》进行考证后也指出：“（历代）五脏图对肾与膀胱间的联系、输尿管均未能发现绘出，而以小肠阑门分水于膀胱解释”[6]。可见，《内经》所说之“水道”，均是指下焦而言的，并且是尿液生成和排泄的通道。《灵枢·本输》“三焦者……入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺”；《灵枢·邪气脏腑病形》“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水，留即为胀”；《灵枢·四时气》“小腹痛肿，不得小便，邪在三焦约”等则又从病理上指出尿液的排泄为下焦所主。他如《难经·三十五难》“膀胱者，谓黑肠，下焦之所治也”；《伤寒论·平脉法》“下焦不归者，则遗溲”；《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》“下焦竭，即遗溺失便……热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”；《医贯》“津液之余，流入下部，得三焦之气施化，小肠渗出，膀胱渗入，而溲便注泄矣”；“下焦如渎，其气起于胃下脘，别回肠，注于膀胱，主出而不纳，即州都之官，气化则能出之者，下焦化之也”[7]等均可作为理解这一点之旁证。总之，将“通调水道”解为下焦功能正常，不仅与《素问·经脉别论》这段经文之文义契合，而且也更加符合中医理论之原旨。

最后，在历代医家的注释中，王冰次注云：“水饮流下，至于中焦，水化精微，上为云雾，云雾散变，乃注于脾。《灵枢经》曰：上焦如雾，中焦如沤，此之谓也。水土合化，上滋肺金，金气通肾，故调水道，转注下焦，膀胱禀化，乃为溲矣。《灵枢经》曰：下焦如渎，此之谓也。”[8]详王冰注文特别是称引《灵枢》“下焦如渎”而为之作解，可以明显看出王冰亦认为此是指下焦的功能。可能是由于王冰的注文中有基于五行相生的“水土合化，上滋肺金。金气通肾”12字的缘故，明代以后的注家大都作出了肺能通调水道的注解。始作庸者当推马莳，“所食之谷有精气，则所饮之水亦有精气，方其饮入于胃，其精微之气游溢升腾，上输于脾，盖脾附于胃之右，比胃为上，故脾气散精，上归于肺，而肺朝百脉，通调水道，下输膀胱。”[9]吴崐则由肺主治节而进一步解释道：“肺虽为清虚之脏，而有治节之司，主行营卫，通阴阳，故能通调水道，下输膀胱。”[10]张景岳说得更为直接：“肺气运行，水随而注，故肺能通调水道，下输膀胱。”[11]张志聪则基本重复了张景岳的观点：“肺应天而主气，故能通调水道，而下输膀胱。”[12]但耐人寻味的是，也许上述医家觉得此等解释未免有牵强附会之嫌，而在最后辍上了“《灵枢》所谓下焦如渎是也”[10]、“是谓水出高原，下焦如渎也”[11]。但也有独具慧眼者，如叶霖即明确指出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，此指中焦也。脾气散精，上归于肺，此指上焦也。通调水道，下输膀胱，此指下焦也。”[13]

总之，正确理解这段经文的关键是“通调水道，下输膀胱”8字不能与上文连读，其原因在于“饮”中的水绝不可能上归于肺。明代以后的注家之所以认为肺能通调水道，乃是将此8字连上句误读所致。建国后，北京中医学院主编的中医学院试用教材《中医学基础》（1974年上海人民出版社出版）首先将“肺主通调水道”写进了教科书，以致以讹传讹，至今似已成为“不刊之论”。

或曰：“肺为水之上源”这一通行说法即是由“肺主通调水道”而来，由此而衍化出的“提壶揭盖”法是临床上行之有效的治疗法则，怎么能说“通调水道”非肺所主呢？详“肺为水之上源”，可能首见于汪昂《医方集解·清暑之剂》清暑益气汤之注文：“肺为水之上源，火旺克金，则金不能生水。”[14]，林佩琴亦曰：“肺为水之上源，主气。此症水阻气分，以肺不能通调水道，下输膀胱，故溢则水留而为胀。”[15]；遗憾的是上述医家均未对肺为何为水之上源作出进一步的解释，我们发现可能是缘于明·吴崐对《素问·灵兰秘典论》“三焦者，决渎之官，水道出焉”的注释：“决，开也；渎，水道也。上焦不治，水溢高原；中焦不治，水停中脘；下焦不治，水蓄膀胱。故三焦气治，则为开决沟渎之官，水道无泛溢停蓄之患矣。”[16]“上焦不治，水溢高原”亦即“上焦为水之上源”，汪昂等医家或许由心肺为上焦这一“约定俗成”的“部位三焦说”而演变出“肺为水之上源”之说的。也就是说，并不是由“肺主通调水道”，而是由“上焦为水之上源”经“偷梁换柱”为“肺为水之上源”的，但由此却使“肺主通调水道”披上了更加“合理”的外装而贻害至今。

“提壶揭盖”法可能首先由金元四大家之一的朱丹溪所创，“一人小便不通，医用利药益甚，脉右寸颇弦滑，此积痰在肺，肺为上焦，膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞。如滴水之器必上窍通而后下窍之水出焉。以药大吐之，病如失。”[17]可见，“提壶揭盖”治疗的是“上焦闭而下焦塞”之癃闭，之所以能“上窍通”而“下窍出”乃是因为“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身泽毛，若雾露之溉，是谓气”（《灵枢·决气》）即上焦主“宣发”，宣上则能利下的缘故。同样因为“肺为上焦，膀胱为下焦”这一“部位三焦”之成说，故将该法之原理解释为“启上闸，化肺气，宣上则利下”（吴鞠通）。如张介宾论遗溺不禁证治时云：“脾肺气虚，不能约束水道，而病为不禁者，此其咎在中上二焦，宜补中益气汤”[19]；陈士铎述小便不通时说：“人有小便不出，中满作胀，口中甚渴，投以利水之药不应，人以为膀胱之火旺，谁知是肺气之干燥乎？……上焦之气不化，由于肺气之热也，肺热则金燥而不能生水。”[20]虽然明确指出“肺气虚”、“肺热”可以导致小便不禁、小便不通，但却以“肺在上焦”、“上焦之气不化”阐释其原因，由此亦可明显看出这一点。推测导致这种现象的原因，可能与古代医家既囿于《难经》三焦“无形”之论，又承认三焦具有“腐熟水谷”、“分别清浊”（《三十一难》）、“原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”（《六十六难》）的重要功能，为了对肾主水，肺属金，金水相生，肺、肾二脏在水液代谢中具有重要作用这一根据五行理论推导出的“假说”有一个比较“圆满”的解释，同时又可避开三焦是否有形这一争论不决的“悬案”，而不得不阿附于杨玄操首倡的“自膈以上，名曰上焦……自脐以上名曰中焦……自脐以下名曰下焦”即心、肺为上焦，脾、胃为中焦，肝、肾为下焦之“部位三焦”说而立论。

或又问：“肺主通调水道”已经被众多的现代研究所证实，又该如何解释呢？我们注意到，该类研究所涉及的指标有前列腺素、血管紧张素转换酶、心钠素、内啡呔、白三烯等，这些物质的发现和其功能的阐明，最多也不过是近几十年的事情。如果以中国古代医家虽然没有认识到这些物质及功能，但却“天才”地发现或预测到了“肺主通调水道”的功能来为之辩解，那无异于说中医是“玄学”；况且以其作为“肺能通调水道”的证据，不仅有以今证古之嫌，而且也不是这种方法所能证明了的。若以此种思路来研究，最后很可能会象血瘀证研究“无病不血瘀，无药不化瘀”那样，得出“五脏都主通调水道”的结论。目前之所以没有出现这样的局面，只不过是固守于“肺主通调水道”之成说，不象血瘀证那样展开了广泛、深入的研究而已。

综上所述，“通调水道”即“水道通调”，其本意是说下焦的功能正常，水液（包括津液）归于膀胱。所谓“肺主通调水道”，其实是由于对《素问·经脉别论》一段经文的误读所致。这种误解至今已愈千年之久，是到了为这一“冤假错案”平反昭雪的时候了。

参考文献

[1] 印会河主编.中医基础理论.上海：上海科学技术出版社，1984.33.

[2] 周学海.读医随笔.北京：中国中医药出版社，1997.65.

[3] 丹波元简.素问识.北京：人民卫生出版社，1984.74.

[4] 张介宾.类经.北京：人民卫生出版社，1965.270.

[5] 张效霞.泌清别浊辨析.中医药研究，2003，（3）：2.

[6] 靳士英.五脏图考.中华医史杂志，1994，（2）：68.

[7] 赵献可.医贯.北京：人民卫生出版社，1959.3.

[8] 黄帝内经素问.北京：人民卫生出版社，19631.39～140.

[9] 马莳.黄帝内经素问注证发微.北京：科学技术文献出版社，1999.162.

[10] 吴崐.内经素问吴注.济南：山东科学技术出版社，1984.103.