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低血钙导致急性心梗超急期特殊改变 急性心肌梗塞中90%以上是在冠状动脉粥样硬化的基础上，引起急性持续性心肌缺血，造成急性心肌梗塞的。除了[HJ1.92mm]冠状A硬化外，胆吏炎，胆石症所致的反射性冠状动脉痉挛，引起急性持续心肌缸血也可造成急性心肌梗死。本例所记录的即不是冠状动脉硬化，也不是胆吏炎、胆石症所引起的急性心肌梗死，而是低血钙引起冠状动脉痉挛发生了急性心肌缸血，导致了急性心肌梗死趋急性期特殊心电图改变一例。现报告如下：医学教育网 患者男性39岁 摘自： 医 学教 育网www.med66.com 。因甲状腺功能亢进症，行甲状腺次全切除术，术后9年，出现四肢抽搐后两小时入院。体检：T36℃，BP90∕70mmHg，神志清，心率87次∕min，心律齐，未闻及杂音。实验室检查：血清K+3.5mmol∕L，血清ca2+1.1mmol∕L。临床诊断：抽搐原因待查，甲状旁腺功能减退，低钙血症入院，入院后出现神志不清，心率135次∕min，急查心电图，图示：窦性心律，频率86次∕min。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avl、avF、V 2-V6导联的J点抬高0.05～0.5mv,而ST段与T波下降支的结合基本位于等电位线上，ST段呈下斜型（0.28～0.40S）。T、I、avl、Ⅱ、Ⅲ、avF浅倒。avR、V1导联J点压低0.2～0.3mv,而ST段终点基本位于等电位线上，呈上斜型抬高延长。T V3～V6倒置较深达0.3～0.6mv。心电图诊断：窦性心律，低血钙，急性高侧坒、下坒心肌梗死超急性期。急查心肌酶谱：CK1361u/L,LDH617u/L.血清钙1.1 mmol/L.确诊为急性心肌梗死.两回内心电图复查:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avl、avF、V5、V6导联出现病理性Q波,Q波在3～4天内稳定不变(图略).经补钙,四肢抽搐消逝,ST段长变逐渐缩短,此后ST段及T波表现急性心肌梗死的演变过程逐渐显现出来。 分析: 本例心电图,是在甲状腺功能亢进,行甲状腺次全切除术时累及甲状旁腺。甲状旁腺功能逐渐减退,而出现低钙血症。 人体内的钙99%的钙主要存在于骨骼中形成磷酸钙和硫酸钙,血液中的钙全部在血清中,血清中的钙55%系游离钙,其余为结合钙,正常情况下钙与磷乘积常数为2.88～3.45 m mol/L，＜2.88mmol/L时则有[HT9.,5.]亻[KG-*2]勾偻病或软骨病的可能。血钙降到1.5～1.75mmol/L时，神经肌肉会因过度兴奋而痉挛抽搐。该病人的血钙经实验室检查已降至1.0mmol/L，1.0mmol/L远远低于1.5～1.75mmol/L。因此该病人在低血钙的作用下除了引起神经肌肉过度兴奋而出现四肢痉挛抽搐外，同时还导致了心脏冠状动脉痉挛，狭窄、闭塞引起了持续性的冠状动脉灌流量急剧减少，从而使依靠这支冠状A供血的心肌突然失去血液供给，急剧缺血，发生了严重的“缺血”，损伤及坏死的改变。使QRS波群，ST段及平均T向量在心电图上呈现出，急性心肌梗塞超急性期特殊ST-T改变的心电图图型。 当冠状A粥样硬化发生急性闭塞，导致冠状动脉灌流量急剧减少时，由于心内膜下心肌急剧缺血，钾离子自细胞内外逸造成局高血钾，因而使T波异常耸直立，颇似高钾血症的T波改变。这种高耸T波的出现，约在梗塞后10余分钟至数小时内出现，在胸前导联可达1.5～3.0mv，ST段斜直弓形上移。这种缺血型T波出现在最早期，占时极短，一般在临床上很难纪录到这种图型。 本例纪录的不是上述冠状动脉粥硬化，闭塞所致的急性心肌梗死时，10余分钟后出现的那种最早期的异常高耸直立的T波。而是纪录的低血钙引起急性冠状动脉痉挛，造成急剧心肌缺血，导致急性心肌梗死时，出现最早期缺血型T波之前10余分钟的心电图变化。即真正的超（早期）急性期-刚刚发生心肌梗死时：除极程序，复极程序刚由正常转化为异常的一刹那间，处于紊乱状态下，各空间向量互相抵消所产生微弱的除极电流和复极电流，而致的微小的，低幅的除极波QRS波群和低小的复极T波。 超(早期)急性期的心电图改变较最早期的心电图改变占时更短,一般在临床上几乎纪录不到,而我们正赶上这个千载难逢百年不遇的好机会,纪录到了这份很有价值,很有低血钙导致急性心肌梗死超急性期特征性改变的,非常珍贵的心电图。本例心电图所纪录下的QSR波群T波虽小,但低血钙作用在急性心肌梗死超急性期中却显得特别强大,表现在ST段占时特长为Q-T间期的1/2等特征性的改变。低血钙导致急性心肌梗死超急性期的特征性改变如下医学教育网 其ST段弓背向上抬高仅表现为J点抬高0.05~0.5mv,而ST段终点即T波结合点仍处于等电位线上，致使ST段呈下斜型抬高的特征性改变，通常单纯低血钙ST段仅呈等电位线上的平直延长，而低血钙导致急性心肌梗死超急性期的ST段在下斜型压低的基础上出现了延长。并且占时特长，为QT间期的1/2，显示了低血钙导致急性心肌梗死超急性期时，作用于ST段上的巨大威力，呈现出具有特征性的特殊ST-T改变。而T、Ⅰ、avl、Ⅱ、Ⅲ、avF浅倒。符合低血钙导致急性心肌梗死超急性期损伤早期T波特点，avl、V1 的J点压低0.2~0.3mv，而其ST段终点基本位于等电位线上，使ST段的降低呈上斜型抬高，可能为左心室心肌梗死时，右心室对应导联ST段特点。T avR、V1直立低小，是因为由于右心室未发生心肌梗死，因此，T波仍保持单纯低血钙时因有的T波特点。低血钙可能因甲状腺手术引起甲状旁腺功能减退所致。而低血钙引起ST段延长，其机制是低血钙使心肌细脆除极2相延长。急性心肌梗死超急性期ST段抬高的机制，是4相极化状态时舒时期损伤电流使基线T-P段压低，相对抬高了ST段（呈单向曲线）。而本例仅使J点抬高，是由于低血钙与急性心肌梗死超急性期的共同作用。 。 |
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