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腹泻是指排便次数增多（>3 次/日），粪便量增加（>200 g/天），粪质稀薄（含水量>85%），病程超过 3 周或长期反复发作者，为慢性腹泻 [1]。它是临床上的常见病、多发病，发病机制、病因复杂多样，并且近年来，随着人们生活环境、饮食结构、工作节奏的改变等，其发病率呈上升趋势。 因此作为一名临床医师，应熟练掌握慢性腹泻的相关知识，从而更好的为患者提供诊疗服务。 腹泻的分类 腹泻按其机制可分为渗透性腹泻、分泌性腹泻、渗出性腹泻和动力异常性腹泻四类。 1. 渗透性腹泻：由于肠腔内存在大量高渗食物或药物，体液水分大量进入高渗状态的肠腔而导致的腹泻，其重要特点是禁食 48 小时后腹泻停止或显著减轻。 2. 分泌性腹泻：由于肠粘膜受到刺激而致水、电解质分泌过多或吸收受抑制而导致的腹泻，有如下特点：禁食 48 小时后腹泻仍持续存在，为水样便，无脓血便。 3. 渗出性腹泻：又称炎症性腹泻是由于肠粘膜的完整性受到炎症、溃疡等病变的破坏而大量渗出所导致的腹泻。此时炎性渗出虽占重要地位。但肠壁组织炎症及其他改变而导致的肠分泌增加、肠吸收不良和蠕动加速等病理生理过也在腹泻得发病中起很大作用。渗出性腹泻的特点是粪便中含有渗出液和血液。 4. 动力异常性腹泻：由于肠道蠕动过快，使肠内容物过快的通过肠腔，与肠粘膜接触时间短，从而影响消化和吸收，水、电解质吸收减弱，从而导致腹泻。动力异常性腹泻的临床特点是排便急、粪便稀烂或水样，不带渗出液和血液，往往伴有肠鸣音亢进或腹痛。 但需注意的是，大部分腹泻并非由一种机制引起，可能是在多种机制共同作用下发生的。 腹泻的病因 慢性腹泻常见的病因有以下几种： 1. 肠道感染性疾病：引起感染性腹泻的病原体常见的有细菌、病毒等，其次还有真菌、寄生虫等； 2. 肠道非特异性炎症：如炎症性肠病、放射性肠炎、憩室炎、缺血性肠炎等； 3. 肿瘤：如小肠淋巴瘤、结肠癌、直肠癌、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤等； 4. 吸收不良综合征：如乳糖不耐受、短肠综合征、脂肪泻、慢性胰腺炎、胰腺囊性纤维化等； 5. 内分泌系统疾病：如甲状腺功能亢进、糖尿病、低钙血症、甲状旁腺功能减弱等； 6. 药物或毒物：如硫酸镁、聚乙二醇、乙酰胆碱、大量使用抗生素导致的菌群失调以及药物过敏引起的腹泻等； 7. 功能性疾病：如功能性腹泻、肠易激综合症等。 诊断步骤 慢性腹泻的诊断以病史、体格检查、粪便检查（包括病原体检查）和一般生化检查为基础，必要时可进行 X 线钡剂造影、内镜、超声、CT 和 MRI 等检查。若病因仍不明确者可视不同情况进行一些特殊检查如粪脂定量测定、胰腺外分泌功能试验、小肠黏膜活检等。当高度怀疑某些有特效疗法的疾病如肠结核、阿米巴肠病等而各项检查无法确诊时，可进行诊断性治疗 [2]。 治疗 1. 病因治疗 腹泻只是症状，病因治疗是慢性腹泻治疗的基本原则，应采取针对性措施治疗原发病。如感染性腹泻需选择敏感抗生素治疗；炎症性肠病者应使用糖皮质类同醇或氨基水杨酸制剂，胃泌素瘤患者应予抑酸剂和手术切除肿瘤；乳糖不耐受症和麦胶性乳糜泻需分别剔除食物中的乳糖或麦胶类成分等。 2. 对症治疗 ①纠正腹泻引起的水、电解质紊乱和酸碱失衡； ②营养支持：营养不良者予营养支持，如谷氨酰胺是生长迅速的肠黏膜细胞所特需的氨基酸, 与肠黏膜免疫功能、蛋白质合成有关。因此, 对弥漫性肠黏膜受损者, 应注意补充谷氨酰胺等。 ③严重的非感染性腹泻可用止泻药；需特别指出的是感染性腹泻早期严禁使用止泻药。 常用的止泻药物具体如下： 收敛及吸附性药：如鞣酸蛋白（每天 3 次，每次 1～2g）、药用炭（每天 3 次，每次 1～3g）、次碳酸铋（每天 3 次，每次 0.5-2.0 g）、蒙脱石（每天 3 次，每次 3 g）等； 减少肠蠕动药物包括： 阿片类药物：如阿片酊（每天 3 次，每次 0.3-1.0 ml）、复方樟脑酊（每天 3 次，每次 2～5 ml）、地芬诺酯（每天 2～4 次，每次 2.5～5 mg）等； 钙离子拮抗剂：如奥替嗅铵（每天 2～3 次，每次 40 mg）、匹维嗅铵（每天 3～4 片，每片 50 mg），这类药物尤其适合于肠易激综合征的患者； 抑制肠道过度分泌的药物：如消旋卡多曲片（每天 3 次，每日 100 mg）等； 微生态制剂：如地衣芽孢杆菌（每天 3 次。每次 0.5 g）、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（每天 2～3 次，每次 2.0 g）等，慢性腹泻患者临床上应用微生态制剂效果还是值得肯定的，并且微生态制剂还可以改善肠道微生态环境，尽早恢复肠道正常的生理功能。 （上述药物剂量为健康成人常用剂量，儿童、老人等特殊人群遵医嘱调整剂量，此外不同的药物剂型不同，服用剂量也有差别） 3. 替代治疗 主要是针对胰源性消化不良，根据病情，进餐时补充各种胰酶制剂，并根据患者症状调整剂量。 4. 心理治疗 主要是针对功能性疾病如功能性腹泻、肠易激综合症等患者, 在治疗过程中除纠正胃肠平滑肌运动紊乱、调节内脏感觉异常外, 还可能需要配合个体化的心理干预治疗。 此外除上述治疗措施外，还应引导患者养成良好的饮食习惯，应低脂少渣易消化饮食，给予高蛋白、高热能饮食，禁食生冷刺激性食品等。 总之，临床医生应熟练掌握慢性腹泻的病因、病机及临床特点，以便为患者提供早期明确的诊断和合理的治疗，从而改善患者的生活质量。 |
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