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摘要：祛湿活血化瘀法在黄疸病治疗中疗效卓著，然其发展之源头，却始于《伤寒杂病论》。在张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证病治中》即有身黄与血瘀有关的记载。现通过对《伤寒论》与《金匮要略》两书的回顾温习，阐明早在仲景时期，祛湿活血化瘀法就广泛运用于黄疸病的治疗中，同时加深对张仲景论黄疸病各种治法的认识，从而更好的应用于临床实践。 关键词：《伤寒杂病论》；黄疸；祛湿活血化瘀法 黄疸病是以身黄、目黄、小便黄为特征的一种病证。对于黄疸病的论述，最早可追溯至《内经》，其中记载了关于黄疸病的病因、证候等内容。在东汉·张仲景《伤寒杂病论》中，对其形成机制、症状特点、具体治疗等做出了精辟的论述。如《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》将其分为谷疸、酒疸、女劳疸三类，并论述了黄疸病的病因病机，确定了黄疸病的基本治法，创立了行之有效的治黄方剂，进一步完善了黄疸病的证治。而其中的祛湿活血化瘀法则是其中的重要治法之一，现就此做出浅析，以供同道借鉴，从而更好的服务于临床。 1 黄疸病之病因 关于黄疸病，早在《内经》时期，就对其病因病机有了较为清楚的认识。如《素问·阴阳应象大论》从五行配属的角度提出了黄疸病的发生与湿邪有关，并有“其在天为湿，在地为土，在体为肉，在脏为脾，在色为黄”之认识。《素问·平人气象论》“溺黄赤，安卧者，黄疸。……目黄者，曰黄疸。”《素问·六元正纪大论》中有“溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄疸而为附肿。”的记载，指出时令气候的变化可以导致黄疸。张仲景在前人对黄疸认识的基础上，于《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》中强调湿邪是黄疸病发生的主要因素之一，指出“病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。”，阐明湿热内浸，久郁化热，湿热滋生而致黄疸。仲景在《伤寒论·辨阳明病脉证病治》中进一步将湿邪所致发黄分为湿热和寒湿两类。当然，黄疸病的发生也不全是由湿邪所致，两热相熏等均可导致黄疸病的发生，但从原文整体分析之，“湿”仍然是黄疸病发生的主因。 2 黄疸病之病机 关于黄疸之病机，张仲景在《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》首条即提出：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。”本条指出黄疸病的发生与脾关系密切，同时也阐述了黄疸病发生的病理机制：在生理上，脾主运化、主升清、主肌肉、喜燥恶湿；当人体感受湿邪，脾为湿邪所困，而出现脘腹不适、纳呆、四肢困重、脉濡等脉症。若患者失于治疗，久郁化热，湿热郁闭于脾，影响及血，而最终导致湿热蕴于血分而病达百脉。肝在生理上主藏血，湿热蕴于血分，必然影响及肝，肝失疏泄，而加重病情，更易致使黄疸病的发生。对于“脾色必黄，瘀热以行”的认识，唐容川在《金匮要略浅注补正》[1]中指出：“一个瘀字，便见黄皆发于血分也，凡气分之热不得称瘀，小便黄赤短涩而不发黄者多矣……故必血分湿热乃发黄也。”此对黄疸病位病机做了进一步论述。此外，程国彭在《医学心悟》[2]中也有关于黄疸病病机的阐述：“瘀血发黄，亦湿热发黄，瘀血与积聚熏蒸，故见黄也。”提出湿热相争，灼耗气血中津液而为瘀，瘀而发黄，进一步丰富了对黄疸病病机的认识。《伤寒论》第236条云：“但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”提出黄疸病的病机是“瘀热在里”。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》第13条“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。”提出谷疸为“久久发黄”所致，而可理解为病程较长，湿热长期熏灼血分而发为黄疸。 3 黄疸病之治疗 从《伤寒论》与《金匮要略》所论黄疸的治则治法来看，可谓汗、和、下、消、吐、清、温、补八法皆俱。其中体现汗法的方有麻黄连轺赤小豆汤、桂枝加黄芪汤；体现和法的方有小柴胡汤；体现下法的方有大黄硝石汤、栀子大黄汤等；体现消法的方有抵当汤、硝石矾石散；体现吐法的方有瓜蒂汤；体现清法的方有茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、茵陈五苓散；温法提出“于寒湿中求之”，并未给出方药；体现补法的方有小建中汤。而单从《伤寒论》治疗黄疸病的治方来看，仲景根据湿热发黄、火逆发黄、瘀血发黄和寒湿发黄四种不同病因，进行辨证论治，从而选择不同的治法方药。具体言之，湿热发黄证治以茵陈蒿汤；火劫发黄证虽未给出具体方剂，但唐 ·王焘遵仲景意，在《外台秘要》中提出治以犀角地黄汤；瘀热发黄证提出急则用抵当汤施治，缓则用抵当丸图之；在寒湿发黄的条文中，未言及血分，也未提出具体的方药，只于259条中提出治法则为“寒湿中求之”，然这只能说明病因为寒湿之邪，并不能否认其伤及血分。从五脏生理功能来讲，“肝藏血”、“脾统血”，血液的正常运行离不开肝脾功能的正常发挥。若脾为湿邪所困，气机必然受阻，日久必定会影响血液的正常运行，从而产生瘀血。并且，在《内经》中也提到“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”更证明了寒湿之邪可致血瘀。从后世的发挥来看，有用理中汤加茵陈治之者；有用茵陈术附汤治之者。综上所述，寒湿发黄证同样伤及血分。由此观之，祛湿活血化瘀法的运用是非常有必要的。从《伤寒论》及《金匮要略》治疗黄疸的用药分析来看，除治疗虚劳萎黄的小建中汤、和解少阳枢机的小柴胡汤、以吐法治黄的瓜蒂散等少数方剂外，大都涉及祛湿活血化瘀法的运用，如大黄硝石汤、栀子大黄汤等方中均用大黄，而大黄可清血分之热，逐血分之瘀，在《神农本草经》[3]中有：大黄“下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚…安和五脏”的记载；茵陈蒿汤、茵陈五苓散等方中均用茵陈，而从茵陈的功用来看，茵陈不仅可清热利胆、健脾祛湿，同时还具有活血祛瘀之功，抵当汤、抵当丸两方中，用药有水蛭、虻虫、大黄、桃仁四味。而在唐容川《伤寒论浅注补正》[1]中记载：“方中水蛭、虻虫，一飞一潜，吮血之物也。在上之热随经而入，飞者谛之，在下之血，为热之瘀，潜而当之。大黄配桃核之仁，将军之威，一鼓而下，抵拒大敌，四物当之，故曰抵当。”足见破血逐瘀之烈。且张锡纯《医学衷中参西录》[4]中有关于用生水蛭、生山药粉冲服以消癥的记载。麻黄连轺赤小豆汤中连翘可清血分之热，赤小豆可疏血分之结等等。可见，仲景在黄疸病中所列出的诸多方药，无疑提示我们，灵活运用祛湿活血化瘀法，在祛湿的基础上，适当加入活血药物，确有提高临床疗效之功。此外，著名肝病专家关幼波先生在《关幼波临床经验选》中体现出“治黄必治血，血行黄易却”的治黄思想，足祛湿活血化瘀理论的科学性与实用性。 4 结语 众所周知，张仲景治病立法准确，用药精当，从《伤寒论》与《金匮要略》中的相关条文以及药物分析可知，仲景在黄疸病的治疗中非常重视祛湿活血化瘀法的运用，祛湿活血化瘀法是黄疸病治疗中的重要法则。我们应该更好地响应读经典，做临床的倡导，并把经典加以利用，从而更好的服务于临床。 参考文献 [1]王咪咪，唐容川医学全书·金匮要略浅注补正[M].北京:中国中医药出版社，1999：475，246. [2]清·程国彭.医学心悟[M].北京：中国中医药出版社，2009:111. [3]杨鹏举校.神农本草经[M].北京：学苑出版社，1998:210. [4]清·张锡纯.医学衷中参西录[M].河北人民出版社，1977::383-384. 廖成荣，男，就职于重庆市垫江县中医院，全国名老中医药专家杨廉方传承工作室秘书，《中国民间疗法》中青年编委，特约审稿专家。师从多名国家级、省级名医名师。参与省、局级课题3项，策划并担任丛书主编《常见病医方·医案·医论系列丛书》、副主编《杨廉方临证传薪录》，参编《不孕证中医诊疗经验集》、《白癜风中医诊疗经验集》、《痤疮中医诊疗经验集》等多部著作；先后在《国际中医中医杂志》、《中医药导报》等期刊上发表论文40篇，擅长运用中医药诊疗临床疾病，疗效显著。 ================== |
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