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【审判规则】 损失补偿原则旨在防止被保险人获取超额利益，通常情况下该原则适用于财产保险，不适用于人身保险。对于医疗保险而言，并非绝对适用损失补偿原则，法律亦不禁止当事人之间不适用损失补偿原则，而且保险法明确规定保险人对其制定的免责条款负有说明义务，其未能就医疗保险免责条款履行说明义务的，则应当承担全部医疗保险责任。据此，保险人在订立保险合同过程中未能向投保人说明医疗保险免责条款，则不得依据损失补偿原则要求免责，即使被保险人已从侵权人获得侵权损害赔偿，保险人仍应就该部分损失支付保险金。 【关 键 词】 民事 意外伤害保险合同 损失补偿原则 财产保险 人身保险 医疗保险 保险人 免责条款 说明义务 全部医疗保险责任 被保险人 侵权损害赔偿 保险金 【基本案情】 缪友明于2010年向国华保险公司（国华人寿保险股份有限公司）投保畅行无忧保险，畅行无忧保险载体为卡片，保险责任记载于卡片正面，内容为：交通意外医疗保险的金额为一万元、私家车的意外保险金额为十万元；激活流程记载于卡片背面，具体操作步骤为登陆网站之后输入账号密码及投保资料，网站会提示该卡激活。在激活过程中，网站附有简要说明。国华保险公司提交的保险合同载明,乘坐或驾驶私家车期间的被保险人遭遇意外伤害事故，医疗机构对其进行救治的，国华保险公司有条件予以赔付，条件为：符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，超过人民币一百元部分按90%支付意外伤害保险金，且医疗费用需发生于事故发生之日起180日内。该保险合同还载明，如果被保险人已经从另外的途径得到补偿，例如社会基本医疗保险、公费医疗等，那么国华保险公司给付的金额以符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，扣除被保险人所获得补偿后的余额进行计算。保险期间内，缪友明驾驶私家车过程中，为避让轮胎散落物与隔离带相撞，缪友明经抢救无效死亡，为此支付抢救费5 327.78元。经查，轮胎散落物系杨红兵驾驶的苏JAJ557号普通半挂牵引车、苏J9J61挂重型普通半挂车的轮胎爆裂遗留在道路上。另外，缪友明与顾X香系夫妻关系，缪X浩、缪X瑶系二人的子女，缪X祥、周X芳系缪友明的父母。 顾X香、缪X浩、缪X瑶、缪X祥、周X芳以缪友明在国华保险公司投保了人寿保险，保险期间内缪友明因保险事故身亡，故国华保险公司应承担保险责任为由，提起诉讼，请求判令国华保险公司支付缪友明因交通意外死亡产生的抢救费用5 327.78元。 国华保险公司辩称：本公司认可缪友明在本公司投保畅行无忧卡的事实，同时对缪友明的死亡以及保险事故的发生均无异议。但肇事者已经赔偿了缪友明的医药费，且本公司也已对其赔付了十万元死亡赔偿金。因此，本公司不应赔偿缪友明的医药费。 【争议焦点】 保险人在与被保险人签订医疗保险时，未就免责条款履行说明义务的，能否依据损失补偿原则要求免责。 【审判结果】 一审法院判决：国华保险公司给付顾X香、缪X浩、缪X瑶、缪X祥、周X芳医疗保险金4 705元。 国华保险公司不服一审判决，提出上诉称：1.本公司已经尽到了明确说明义务。畅行无忧保险卡需要投保人自行在网上激活后才能成功投保，且在网上激活过程中有关于保险合同条款的详细说明，投保人应当注意到这些条款。缪友明与本公司已正式建立保险合同关系，即意味着缪友明激活过此卡且明确了解保险合同条款。2、根据法律规定和保险合同的约定，补偿性保险在被保险人获得补偿后，保险公司无需再次赔偿。交通意外保险属于补偿性保险，保险事故发生后被保险人已经从事故发生时对方车辆的保险公司处获得赔偿，因此，本公司无需再次赔偿。综上所述，请求二审法院依法改判或发回重审。 顾X香、缪X浩、缪X瑶、缪X祥、周X芳答辩称:原审判决认定事实清楚，适用法律正确。畅行无忧保险卡是由国华保险公司的工作人员自行激活，且在激活过程中没有工作人员针对免责条款对缪友明进行解释和详细说明，所以免责条款不产生法律效力。综上所述，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 二审期间查明，国华保险公司提供的交通意外自助保险卡服务手册（随卡）中的其他事项部分有具体说明：“对保险合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头方式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”2011年，缪X祥、周X芳、顾X香、缪X浩、缪X瑶与杨红兵、滨海支公司（中国人民财产保险股份有限公司滨海支公司）三方达成过调解协议，该调解协议的内容为：在交强险、商业险、商业三责险限额范围内，滨海支公司赔偿缪X祥等五人353 661元，包括因缪友明死亡形成的死亡赔偿金、丧葬费等，其中向缪X祥等五人支付赔偿款340 000元，向杨红兵返还垫付款13 661元。 二审法院判决：驳回上诉，维持原判。 【审判规则评析】 保险合同系最大诚信合同，保险人及投保人均应遵循最大诚信原则，双方均应履行必要说明、告知义务。保险人在订立保险合同过程中，应当就免责条款向投保人予以说明，其未尽告知说明义务的，免责条款无效，保险人不得据此要求免除己方责任或限制投保人、被保险人的合法权益。本案中，国华保险公司推出的畅行无忧电子保险卡，由于其物理上的特殊性，需要投保人自行在网上激活才能使用，从而真正建立保险合同关系，但在具体操作过程中却因国华保险公司的操作激活程序，从而导致投保人未对免责条款引起注意。与此同时，国华保险公司也未尽到真正的详细说明义务，该公司在投保单、保险单或者其他保险凭证上未能作出足以引起投保人注意的提示，也没有就免责条款内容以书面或者口头方式向投保人作出明确说明。因此，国华保险公司未尽告知义务，应认定免责条款无效，该公司不得以此免除保险责任。 其次，《中华人民共和国保险法》规定的损失补偿原则是指保险事故发生后，保险人在其责任范围内对被保险人遭受的实际损失进行补偿的原则。该原则旨在防止被保险人获取超额利益。通常情况下，损失补偿原则适用于财产保险，人身保险不适用损失补偿原则。对此，中国保险监督管理委员会《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》指出，《保险法》第十七条规定了保险人未尽说明义务的免责条款无效，且保险人对于保险条款中没有明确说明不予理赔的内容承担保险责任。由此可以认定，保险人就免除其保险责任的条款负有说明义务，其未能明确说明、告知的该免除责任条款无效，其应对未说明不予理赔的保险事项承担保险责任。具体到医疗保险中，若保险人未明确说明对医疗保险金免责的标准、范围等内容，则应当承担全部医疗保险责任，不能依据其未尽说明义务的免责条款拒付保险金。由此可知，医疗保险并非绝对适用损失补偿原则，医疗保险不适用损失补偿原则并不为法律所禁止。根据当事人意思自治的原则，当事人可以对是否适用损失补偿原则进行约定。虽然国华保险公司提供的保险条款记载，若被保险人已经获得医疗保险、公费医疗补偿，则国华保险公司可以免除给付该部分保险金的义务，前述约定内容即属于保险合同约定的损失补偿内容，但是，该条款性质亦属免责条款，国华保险公司对免责条款未尽说明义务导致免责条款无效。据此，在被保险人已经从肇事者处获得赔偿的情况下，国华保险公司不得基于上述免责条款免除给付义务，其应当向缪友明的亲属赔付全部医疗保险金。 【适用法律】 《中华人民共和国保险法》（2002年）第二十三条 保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。 保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。 第四十二条 保险事故发生时，被保险人有责任尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。 保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担；保险人所承担的数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。 第六十八条 人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。 《中华人民共和国继承法》第十条 遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母。第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。 继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二顺序继承人不继承。没有第一顺序继承人继承的，由第二顺序继承人继承。 本法所说的子女，包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有扶养关系的继子女。 本法所说的父母，包括生父母、养父母和有扶养关系的继父母。 本法所说的兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有扶养关系的继兄弟姐妹。 中国保险监督管理委员会2001年《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》 武汉保监办： 你办《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的请示》（保监鄂发［2001］25号）收悉。经研究，现答复如下： 一、根据我会《关于处理有关保险合同纠纷问题的意见》（保监发［2001］74号）的文件精神，对保险公司制定的条款我会不进行具体解释和正式答复。 二、根据《中华人民共和国保险法》第十七条“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”，对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。 三、各保险公司应当以此案件为鉴，切实加强条款质量，完善合同条文，特别要注意做好地方性条款的清理和善后工作。 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条 被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 【法律修订】 《中华人民共和国民事诉讼法》于2012年8月31日修正，自2013年1月1日起施行。本案例适用的第二百二十九条修改为第二百五十三条，内容没有变更。 【法律文书】 民事起诉状 民事答辩状 民事上诉状 民事上诉答辩状 律师代理意见书 民事一审判决书 民事二审判决书 【效力与冲突规避】 参考性案例 有效 参考适用
顾X香、缪X浩、缪X瑶等诉国华人寿保险股份有限公司意外伤害保险合同纠纷案
【案例信息】 【中 法 码】保险法·保险法基本原则·损失补偿原则·不适用的情形·人身保险 (S010303011) 【案 号】 (2012)盐商终字第0117号 【案 由】 意外伤害保险合同纠纷 【判决日期】 2012年03月19日 【权威公布】 被中国保险行业协会《保险诉讼典型案例年度报告》(2012年)第四辑收录 【部门体系】 保险法学 【检 索 码】 B0608318+2JSYC++0412D 【审理法院】 江苏省盐城市中级人民法院 【审级程序】 第二审程序 【审理法官】 徐宁 钟红梅 陈娴 【上 诉 人】 国华人寿保险股份有限公司（原审被告） 【被上诉人】 顾X香 缪X浩 缪X瑶 缪X祥 周X芳（均为原审原告）
【裁判文书原文】 (如使用请核对裁判文书原件内容) 《民事判决书》 上诉人（原审被告）国华人寿保险股份有限公司，住所地上海市浦东新区世纪大道88号4层。 法定代表人刘益谦，该公司董事长。 委托代理人王文雯，该公司员工。 被上诉人（原审原告）顾X香，女，1984年3月11日生，居民身份证号码，汉族，农民，住。 被上诉人（原审原告）缪X浩，男，2006年10月9日生，居民身份证号码320924200610093410，汉族，学生，住址同上。 法定代理人顾X香，缪X浩之母。 被上诉人（原审原告）缪X瑶，女，2005年2月6日生，居民身份证号码，汉族，学生，住址同上。 法定代理人顾X香，缪X瑶之母。 被上诉人（原审原告）缪X祥，男，1955年9月26日生，居民身份证号码，汉族，无业，住址同上。 被上诉人（原审原告）周X芳，女，1959年7月8日生，居民身份证号码，汉族，无业，住址同上。 五被上诉人共同委托代理人朱和声，江苏省射阳县合兴法律服务所法律工。 上诉人国华人寿保险股份有限公司（以下简称国华保险公司）为与被上诉人顾X香、缪X浩、缪X瑶、缪X祥、周X芳纠纷一案，不服江苏省射阳县人民法院（2011）射商初字第0574号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 顾X香、缪X浩、缪X瑶、缪X祥、周X芳在一审中诉称，国华保险公司于2010年度在射阳县县城向缪友明承保了“国华人寿”人寿保险（畅行无忧）。2011年1月28日，缪友明驾驶苏JOP295号小型普通客车，发生交通事故，缪友明经抢救无效死亡，并发生抢救费用5327.78元。国华保险公司对该部分抢救费用一直未予赔偿，请求法院判令国华保险公司支付缪友明因交通意外死亡产生的抢救费用5327.78元。 国华保险公司在一审中辩称，缪友明在国华保险公司投保畅行无忧卡是事实，对缪友明的死亡、事故的发生事实无异议，国华保险公司已经赔付了10万元的死亡赔偿金，缪友明的医药费已经得到了肇事者的赔偿，不应向国华保险公司主张医药费。 原审法院经审理查明，缪X祥、周X芳为死者缪友明的父母亲，顾X香为缪友明的妻子，缪X浩为死者缪友明的儿子，缪X瑶为死者缪友明的女儿。 2010年度，缪友明向国华保险公司投保了畅行无忧保险，该保险卡正面上保险责任载明保险私家车意外保险金额100000元，交通意外医疗保险10000元，该保险卡背面记载了保险卡激活流程为登陆网站-提供账号密码-提供投保资料-提示此卡激活，并说明：1、该卡供客户投保使用，可作为保单凭证，持卡人需在该卡投保申请有效期内按上述保险生效流程进行投保。2、该卡保险期间为一年，保险责任自该卡单被激活之后的次日零时起生效，对保险责任生效前所发生的保险事故保险公司不承担给付保险金责任。3、每一被保险人最多购买2份，超出部分无效。在国华保险公司提交的保险合同中载明被保险人乘坐或驾驶私家车期间因遭受意外伤害事故并在医疗机构进行治疗的，本公司就被保险人自该事故发生之日起180日内发生的，符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用超过人民币100元部分按90%给付意外伤害医疗保险金。但若被保险人已经从社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径取得补偿，保险公司给付的金额以该被保险人发生的符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用扣除其所获补偿后的余额按本合同约定的免赔额和给付比例给付保险金。 2011年1月28日缪友明驾驶苏JOP295号汽车在避让前方杨红兵驾驶的苏JAJ557号普通半挂牵引车、苏J9J61挂重型普通半挂车爆胎遗留在现场的轮胎散落物过程中，驾车撞上道路中间隔离带造成事故，致缪友明受伤并抢救无效死亡。缪友明受伤后发生了抢救费用5327.78元。 原审法院认为，1、缪友明与国华保险公司间的畅行无忧保险，该保险合同不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应依约履行。2、缪友明发生事故后，发生抢救费用5327.78元，根据保险合同，属于交通意外医疗保险范围，国华保险公司应根据保险合同予以赔付。3、因为本案所涉保险合同为人身保险合同，不适用补偿性原则，且国华保险公司并未提交证据证明缪友明获得了赔偿，及对该条款向缪友明进行了明确说明，该条款对缪友明不产生法律效力，故国华保险公司关于应扣除死者已获得的赔偿的辩解法院不予采纳。国华保险公司应赔偿死者缪友明保险金（5327.78-100）*90%=4705元。4、顾X香、缪X浩、缪X瑶、缪X祥、周X芳为死者缪友明的合法继承人，对本案诉讼标的具有继承权。综上，顾X香、缪X浩、缪X瑶、缪X祥、周X芳诉讼请求中4705元于法有据，法院予以支持，其余法院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第二十三条，第四十二条，《中华人民共和国继承法》第十条之规定，判决如下：国华人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内给付顾X香、缪X浩、缪X瑶、缪X祥、周X芳医疗保险金4705元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元减半收取25元，由国华人寿保险股份有限公司负担。 宣判后，国华保险公司不服原审法院的上述判决，向本院上诉称：1、上诉人已履行了明确说明义务。国华保险公司的畅行无忧卡是新型电子卡单，需要登录上诉人官方网站才能激活生效。在畅行无忧卡网上激活过程中，激活网页对畅行无忧卡的保险责任等保险内容进行了详细的说明，缪友明是在阅读并理解该卡保险责任的情况下进行了投保。2、被保险人缪友明发生保险事故后所发生的交通意外医疗费用已经从事故发生时对方车辆的保险公司处获得赔偿。根据法律规定和保险条款的约定，交通意外保险属于补偿型保险，缪友明发生事故后获得补偿的交通意外医疗费用，上诉人无需再次赔偿。请求二审法院依法改判或发回重审。 被上诉人顾X香、缪X浩、缪X瑶、缪X祥、周X芳答辩称:原审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立。上诉人将在网上对保险卡进行激活视为其已履行了法律规定的明确说明义务是不符合法律规定的，缪友明投保时，保险公司业务员就给了他一张卡，缪友明也没看到保险条款，保险卡是上诉人自行激活的，因上诉人未履行明确说明义务，故保险合同中的免责条款对缪友明不产生法律效力。请求二审法院驳回上诉，维持原判。 本院经审理查明，原审法院认定的事实属实，本院予以确认。 本院另查明，国华保险公司提供的交通意外自助保险卡服务手册（随卡）中的其他事项部分就明确说明问题作了如下规定：对保险合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头方式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 本院还查明，2011年3月23日，射阳县人民法院(2011)射民初字第0431号民事调解书载明，缪X祥、周X芳、顾X香、缪X浩、缪X瑶与杨红兵、中国人民财产保险股份有限公司滨海支公司道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，三方当事人达成以下调解协议：中国人民财产保险股份有限公司滨海支公司在交强险、商业险、商业三责险限额范围内于2011年4月23日前赔偿缪X祥、周X芳、顾X香、缪X浩、缪X瑶因缪友明死亡形成的死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、处理事故人员误工费、住宿费、交通费、医疗费、车辆损失计353661元，其中向缪X祥、周X芳、顾X香、缪X浩、缪X瑶支付赔偿款340000元，向杨红兵返还垫付款13661元。 本案的争议焦点为：国华保险公司对保险合同中的免责条款是否尽到了法律规定的明确说明义务 五被上诉人已经从其他途径取得补偿后，能否依据保险合同再次获得赔偿 本院认为：保险法第68条规定了人身保险的保险人没有代位权，但被保险人或受益人在获得保险金后仍可向第三者请求赔偿。而本案的情况与该条规定的情况顺序相反，涉及的是五被上诉人在获得第三者赔偿后能否再获得保险金问题。从该法条的立法本意可以看出，保险法肯定了被保险人既得到保险理赔又获得第三者赔偿的合法性，如果仅因权利行使的顺序不同而导致结果不同，显然不合理。中国保监会出台的《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》中规定“对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿”，表明医疗保险不能绝对适用补偿原则。但我国法律也未禁止保险合同当事人就医疗保险金的给付实行损失补偿原则进行自由约定。国华保险公司与缪友明签订的保险合同是双方真实意思表示，不违反法律禁止性规定，故合法有效，双方均应按照合同约定履行各自的义务。国华保险公司提供的保险条款中约定的“但若被保险人已经从社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径取得补偿，保险公司给付的金额以该被保险人发生的符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用扣除其所获补偿后的余额按本合同约定的免赔额和给付比例给付保险金”条款就是保险人就损失赔偿原则进行的规定，但该条款属于免除或者限制保险人责任的免责条款，根据合同约定以及保险法的规定，保险人应当在签订保险合同的过程中对保险人责任免除条款进行明确说明，否则免责条款不产生法律效力。国华保险公司提交的保险条款中对“明确说明”的方式作了严格的规定，要“在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头方式向投保人作出明确说明”，现国华保险公司未能提供充分证据证明其已对本案争议的条款内容以上述方式向缪友明作了明确说明，仅激活畅行无忧保险卡不能证明缪友明已明确知晓该条款的真实含义和法律后果。上诉人国华保险公司的上诉理由依据不足，本院难予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判决。 二审案件受理费50元，由上诉人国华人寿保险股份有限公司负担。 本判决为终审判决。
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