【康复干货】冠心病的康复

冠心病是以冠状动脉血管狭窄或闭塞、导致心缺血甚至坏死的心血管疾病。

临床分型

1

①心绞痛型分为稳定性和不稳定性两类。

• 稳定性心绞痛主要指劳力性心绞痛，其诱因明确与用力、激动、劳累有关，病情稳定。

  
  

• 不稳定性心绞痛包括：初发性心绞痛、卧位性心绞痛、增剧性心绞痛、夜间心绞痛、变异性心绞痛、心梗后心绞痛。

2

心肌梗死型分为穿壁性心肌梗死和心内膜下心肌梗死。根据病程可以分为急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死 （发病后3个月）。

3

无症状型 （隐匿型）有明确心肌缺血的实验室表现和冠心病危险因素，但没有临床症状。

4

心力衰竭和心律失常型。

5

心源性猝死。冠心病康复是指综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，减轻心肌耗氧量，增加心肌供氧量，从而帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量。同时强调积极干预冠心病危险因素，阻止或延缓疾病的发展过程，减轻残疾和减少再次发作的危险。

康复评定

一

功能评定

1.心肺运动负荷试验

通过心肺运动负荷试验进行心肺功能评定 （具体方法见第七章心肺功能评定），如果无设备条件完成运动负荷试验，可酌情使用6分钟步行试验。

2.6分钟步行试验

要求患者在平直走廊里尽可能快地行走，测定6分钟的步行距离，若6分钟步行距离＜150m，表明为重度心功能不全；150～425m为中度心功能不全；426～550m为轻度心功能不全。除评价心脏的储备能力之外，6分钟步行试验也是评价运动能力次级量水平的试验。

3.危险因素评估

通过血压、血糖、血脂、体重指数测定及饮食行为习惯调查，明确冠心病危险因素。

    

4.心理评定

    

通过焦虑及抑郁量表测定患者情绪及心理情况 。

    

5.危险分层

    

综合患者既往史、本次发病情况、冠心病的危险因素、平常的生活方式和运动习惯以及常规辅助检查，如心肌损伤标志物、超声心动图 （判断有无心脏扩大、左心室射血分数）、运动负荷试验以及心理评估等对患者进行评定及危险分层 （表1）。

二

结构评定

包括心电图、二维超声心动图、24小时动态心电图、双源CT检查、冠状动脉造影等。

三

活动评定

包括评定日常生活能力 （改良Barthel指数或Barthel指数）、独立生活能力评定 （FIM）及工具性日常生活能力 （工具性日常生活能力量表）的评定。

四

参与评定

   

通常采用中国心血管患者生活质量评定问卷（CCQQ）、健康调查简表 （SF～36）等量表进行评测。

康复诊断

一

功能障碍

1.心肺功能障碍

表现为心肺耐力下降、心肺运动试验时间短、最大吸氧量低于正常人等。

2.存在冠脉危险因素及不良生活习惯

存在高血压、高血脂、高血糖、肥胖等危险因素及高脂高糖饮食、较少运动等不良生活习惯。

    

3.心理功能障碍

    

存在抑郁、焦虑等心理障碍。

    

4.危险性分层

    

判断危险性分层，低危患者可在无监护条件下运动，中高危患者应延迟锻炼或在医生、康复治疗师监护下锻炼。

二

结构障碍

   

根据二维超声心动图判断患者是否存在心衰，根据24小时动态心电图判断患者是否存在心律失常，根据双源CT检查或冠状动脉造影结果判断患者冠状动脉狭窄的部位、程度、有无侧支循环。

三

活动受限

   

依据评定结果，患者是否存在日常生活活动能力或工具性日常生活活动能力受限。

四

参与受限

1.职业受限

    

职业受限程度与疾病严重程度、医疗处理方式、劳动强度有关。

    

2.社会交往受限

    

症状的反复发作对患者的社交活动造成困扰。

    

3.休闲娱乐受限

    

心肺功能下降不明显，经过医学处理后症状有显著改善者中低强度娱乐不受限。

    

4.生存质量下降

    

由于症状的反复出现，对患者生理与心理造成不良影响，其生存质量下降显著。

康复治疗

   

一

Ⅰ期 （院内康复期）康复治疗

   

1.康复目标

    

缩短住院时间，避免卧床带来的不利影响 （如运动耐量减低、低血容量、血栓栓塞等并发症），引导戒烟。

2.康复计划

（1）康复开始时间：

    

一般来说，患者一旦脱离急性危险期，病情处于稳定状态，运动康复即可开始。通常康复干预于入院24小时内开始，如果病情不稳定，应延迟至3～7天以后酌情进行。

（2）住院期康复计划，见表2。

（3）训练监测：

    

患者运动康复同时必须进行心电和血压监护，运动量应控制在较静息心率增加20次/分左右，并且患者感觉不大费力 （Borg评分＜12）。

    

（4）出院指导：

    

出院前应根据患者的病情进行运动能力评估，作为日常活动和运动康复计划的客观依据；告诉患者出院后的注意事项；提醒患者复诊并进行Ⅱ期康复的积极宣教。

二

Ⅱ期 （院外早期康复或门诊康复期）康复治疗

   

一般在出院后1～6个月进行。PCI、CABG后常规2～5周进行。注意患者应病情稳定、无不稳定心绞痛、未控制的严重心律不齐、高血压等。

    

1.康复目标

    

控制危险因素、改善或提高体力活动能力和心血管功能、恢复发病前的生活和工作。

    

2.康复运动训练

    

康复运动训练方案应根据患者实际情况制订运动处方：包括运动方式、运动总量、运动强度、运动时间、运动频率、注意事项等。

（1）运动方式：

    

包括有氧训练、力量训练、柔韧性训练、作业训练、医疗体操、气功等。有氧运动指能提高机体氧化代谢水平的运动方式，即大肌群、动力性、周期性运动，常用的运动形式：行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯和踏车等。

    

（2）运动量：

    

运动量要达到一定的阈值才能产生训练效应。运动量的基本要素为：强度、时间和频率。

    

（3）训练实施：

    

每次训练都必须包括准备活动、训练活动和结束活动。

    

3.日常生活指导

    

根据运动负荷试验测得患者最大运动能力 ［以最大代谢当量 （METmax）表示］，将其与目标活动时的METs值比较，评估进行该活动的安全性。

    

三

Ⅲ期 （院外长期康复）康复治疗

1.康复目标

    

对心血管事件1年后的院外患者维持康复训练效应，降低心肌梗死或其他心血管病风险。

    

2.康复计划

    

指导患者维持已形成的健康生活方式和运动习惯，继续纠正危险因素、心理社会支持。

【视频】冠心病能喝酒吗？

本期编辑：Julia