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导 语 失血量与失血性休克的严重程度密切相关。 一般而言，正常成年人的循环血容量相当于其体重的7-8%，肥胖者应按标准(理想)体重计算。 例如：70kg男性其循环血容量约为5000ml，儿童按占体重的8-9%或80-90ml/kg，如25kg儿童循环血容量约为2000-2250ml，3.5kg的新生儿循环血量约为280-300ml。 美国外科协会按失血量将失血性休克分为4级 I级：轻度失血，失血量占全血量的15%以下，对于成人或为750m1以下。 II级：中度出血，失血量占全血量的15%-30%，对于成人或为750～1500ml。 III级：重度失血，失血量占全血量的30%-40%，对于成人或为1500～2000ml。 IV级：极严重失血，失血量占全血量的40%以上，在成人或为2000ml。 临床上，患者急性失血量达自身血容量的30％～50％时，往往需要大量输血。大量输血(massive transfusion)指24h内给成年人输注超过20u红细胞；或输注血液制品超过患者自身血容量的1～1.5倍；或1h内输注血液制品>50％自身血容量；或输血速度>1.5 ml·Kg-1·min-1。 1 急性失血的病理生理改变 1.在急性失血早期，动脉血压并没有骤然下降，而是缓慢下降。急性失血使动脉血压下降，血容量减少，在失血的瞬时，通过压力感受性反射和容量感受性反射，阻力血管、容量血管收缩、心脏活动增强以维持动脉血压。同时引起交感-肾上腺髓质系统兴奋，导致儿茶酚胺大量分泌，出现血管的明显收缩。静脉系统属于容量血管，可容纳血液总量的60-70%。静脉的收缩可以迅速而短暂地增加回心血量。 2.急性失血停止或过一段时间后，血压逐渐升高，血红蛋白浓度逐渐降低，这说明有液体进入血管使血容量增加。原因可能是急性失血可引起儿茶酚胺大量分泌，微动脉和毛细血管前括约肌比微静脉对儿茶酚胺更为敏感，导致毛细血管前阻力比后阻力升高更明显，毛细血管灌流不足，流体静压下降，使组织液进入血管，循环血量增加。第三间隙失水量或转移到组织间隙的水量：一般小手术，约为1-2ml/kg/h；中手术为3-5ml/kg/h；腹腔内大手术约为8-10ml/kg/h。 3.大出血的患者可能会出现凝血功能的障碍，包括纤溶亢进。凝血功能的障碍可进一步增加出血患者的死亡率，如果不进行及时救治，很快就会死亡。 人体内共有两条凝血途径——内源性和外源性。在人体内，凝血总是从外源性的那一支开始（组织因子和VIIa结合）然后一步步得到最终的产物——纤维蛋白。外源性凝血途径可制造一些Xa，Xa与组织因子通道抑制因子（TFPI）相互作用，关闭外源性凝血途径。产生足够的凝血酶后，内源性凝血途径打开。 目前关于凝血机制的最新理论是以细胞为基础的凝血模型，强调了组织因子在凝血初始阶段的重要性。一些新技术，如血栓弹力图（TEG）和旋转血栓弹力图（ROTEM）可准确检测凝血的情况，对凝血性疾病的诊断和处理起到一定帮助作用。 4.此外，抗利尿激素、血管紧张素Ⅱ、皮质激素的产生和分泌增加也参与急性失血的代偿。 2 出血量的评估 1.面积法：1cm2为1ml，Hb约1g。 2.计算法： 休克指数(SI=HR/BPs)，正常值0.5-0.7。 估计失血量SI 1.0=1000ml，SI 1.5=2000ml，SI 2.0＞3000ml。 实际失血量的估算：失血量=（Hct术前-Hct测定值）×kg ×7% / Hct术前。 吸引液Hb测定法：失血量= 血水中Hb(g/l) ×血水总量(ml)/ [病人原来Hb(g/l) ×稀释因素(常为200)] 3.一般血红蛋白每下降10g/L，失血约400～500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。 4.早期复苏的同时采集血液样本，并贴上患者的标识，派专人迅速送到实验室以进行输血前相容性试验、输血前病原学检查、凝血功能检查：包括凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、血常规、生化检测和动脉血气分析等，成分输血后选择性重复检测。以碱缺失值和血清乳酸浓度评估和监测失血及休克程度，并指导液体复苏。 3 输血反应 1.过敏反应。 2.寒颤、发热反应 严重时应停输血，可给哌替啶、异丙嗪或皮质激素治疗。 3.溶血反应；延迟性溶血反应可发生在输血后的7～14天。 4.传染病。 5.血中微聚物注入与肺微栓形成。 6.血液污染致败血症。 4 输血方案 大量输血方案（MTP） 是指在大出血时，按照预先制定的血液成分方案予以输血，需要妇产科医师、麻醉医师及输血科医师及血库共同努力完成输血协议。 1.尽管目前非妊娠患者的输血指南较多，但推广应用到产科尚缺乏精确的数据研究。临床医师应该根据出血量、可能的止血时间及持续出血量的估计来做出决定。 建议对于大出血者（2h内失血量超过血容量一半，1-2 h 内输注 4 单位红细胞悬液后仍出血不止，收缩压持续低于90 mmHg或心率大于120 次/ 分）立即启动大量输血方案。 2.首轮用血为 6 单位浓缩红细胞悬液、6 单位新鲜冰冻血浆、6 单位血小板及 10 单位冷沉淀。 3.第二轮输血包括：6 单位浓缩红细胞悬液、6 单位新鲜冰冻血浆及 10 单位冷沉淀，并同时送往手术室。 4.若出血仍未控制，从首轮用法重新开始。 定期监测血常规及凝血功能，纤维蛋白原应维持在 150-200 mg/dl，同时可用氨甲环酸取代重组凝血因子VII。 术前控制出血时收缩压控制在 80-100 mmHg 是可行的，可避免持续失血。尤其指出产科一旦出现大出血，应按照比例输注浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀及血小板，而无需等待实验室检查结果。 5.鉴于早期蛋白 C 及纤溶途径的激活，早期应使用血液制品及止血药物，而非晶体液复苏，大出血予以输注晶体液复苏会增加血管内静水压同时冲刷血管内皮的新鲜凝血块，加重出血。同时，大量的晶体液进入第三间隙，导致脑水肿、心衰及肺水肿。 腹腔内压力增高导致肾脏灌流不足甚至引起腹腔间室综合征。最近的研究表明，大出血所致的肾衰使用大量晶体液时，尤其是富含氯离子的液体复苏时易导致肾间质水肿、肾静脉闭塞从而不利于重建肾功能。目前多主张使用平衡盐溶液如乳酸林格氏液。 5 血液制品选择 1.新鲜冰冻血浆（FFP）、冷沉淀和血小板等制品的指征为凝血功能异常：血小板＜50000/mm³，纤维蛋白原＜100-150 mg/dl、凝血酶原时间（PT）或激活的部分凝血活酶时间（APTT) 延长 1.5 倍以上。 2.红细胞： 新鲜冰冻血浆：血小板以 1：1：1 的比例使用。一个单位的血小板可使血小板升高 5000-10000/mm³，用量为 1 单位 /10 kg。1L 的新鲜冰冻血浆含有 2 g 纤维蛋白原，一个单位的新鲜冰冻血浆可使血清纤维蛋白原含量增加 10 mg/dl。 1单位悬浮红细胞可使Hb升高约5g/L，3单位洗涤红细胞可使Hb升高约10g/L，使用浓缩红细胞的时间为出血18 分钟内，1 h 内予以新鲜冰冻血浆。FFP纠正凝血功能约需10-15ml/kg。输注顺序应为血小板、血浆、红细胞。 3.重组人凝血活化因子 VII：用于血友病及体内存在凝血因子VIII及IX 抗体者，但目前也用于旁路支架术后、创伤及产科出血，对于前面成分输血无效者，可予以此药。但此药有动脉血栓的风险，且半衰期较短，并不是出血治疗的一线用药。 适应症：血小板计数＞50000/mm³，纤维蛋白原> 50-100 mg/dl，温度＞32°C，pH 值 ＞7.2，钙离子浓度正常。产科的研究数据主要来自病例报告，无证据表明此药可以改善生存率，且此药价格昂贵，不推荐常规使用，可予以氨甲环酸、纤维蛋白原及凝血酶原复合物代替。 4.纤维蛋白原：大出血时纤维蛋白原最先被消耗，目前建议维持在 150-200 mg/d。孕期出现纤维蛋白原低值往往病情更严重。一个单位的纤维蛋白原可使血清纤维蛋白原含量增加 10 mg/dl，一般成人用量为 10 单位。 5.氨甲环酸：最近的研究显示，创伤后3h内接受氨甲环酸治疗者生存率改善，且未见血栓形成的报道。此药是安全有效的，综合应用冷沉淀及氨甲环酸可以改善预后。 6.凝血酶原复合物：凝血酶原复合物是人血清来源的一组维生素 K 相关的凝血因子，是逆转华法林药物作用的一线用药。该药的不同规格含有不同成分，用于拮抗华法林时（美国目前唯一批准的适应症）用量为 30-50 单位/kg，目前也被用于心血管及创伤科，可减少出血、减少输血量，但相关研究较少，尚缺乏血栓风险评估。因此，不建议作为产科大出血时的一线用药，对于难治性出血可以尝试使用。 6 特殊情况 1.产科出血 产科大出血的成分输血方案应遵循一般非孕患者的处理办法（2C）。 格外注意纤维蛋白原的水平；如果出血持续且纤维蛋白原<2.0g> 产科大出血，可考虑使用氨甲环酸（1B）。 2. 胃肠道出血 3.创伤 4.心脏和脊柱手术预防大出血 高风险手术为预防出血，推荐首剂给予10 mg/kg氨甲环酸，然后1 mg/kg/h维持（1B）。 5.儿科患者 该方面的推荐意见尚无，因为证据有限，基本处理原则暂与成人相同，但成人与儿童在生理及解剖上有别，相关方面将在BCSH儿童与新生儿输血指南中进行阐述。 7 小编提醒大家 1.慎用“新鲜血”，梅毒在4℃时，生存期约为3天。 2.临床输注库存血应予补钙，氯化钙首选。 3.大量输血可造成血小板减少，一般10-12u库存血应补充血小板。 4.机采血小板和手工采血小板不同，手工采红白细胞混杂多、血小板数量偏少，保存时间短，需交叉配血。 |
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