麻醉医生必须知道，围手术期输血

导     语

围手术期输血是指在围手术期输入血液（包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等）。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入有关的血液成分；成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点。

作者：刘林

转自：小儿麻醉群

编辑：陆奕然

围手术期输血相关监测

（1）失血量监测：密切观察手术失血量（如吸引器和纱布计量）；

（2）重要脏器灌注或氧供监测：包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、血红蛋白量或红细胞压积（Hct），必要时监测血气和酸碱平衡、电解质、混合静脉血氧饱和度、pHi ；

（3）凝血功能监测：包括实验室诊断项目如血小板计数、PT、APTT、INR 、纤维蛋白原等，必要时应进行床旁及时凝血监测如血栓弹性图（TEG）、Sonoclot等；

（4）监测原则

A、除常规监测外，术中出血患者应在血细胞比容/血红蛋白和凝血功能的监测下指导成分输血；

B、围手术期应维持患者前负荷，但应避免全身血容量过高；严重出血时，应考虑动态评估液体反应性和无创测量心排量的测定，而不仅仅依赖中心静脉压和肺动脉楔压作为唯一判断血容量的标准；

C、出现急性出血时，建议反复测量血细胞比容/血红蛋白、血清乳酸水平以及有无碱不足，以监测组织灌注、组织氧合及出血的动态变化；

D、活动性出血者，在避免高氧血症的同时，吸入氧浓度应该足够高，以预防动脉低氧血症的发生[PaO2＜26.7kPa（200mmHg）]。

输    红    细    胞

（1）红细胞制品：浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞、辐照红细胞等，每单位红细胞制品中红细胞含量相当用于200ml全血中红细胞含量。

（2）输入的指征：建议采用限制性输血的策略，血红蛋白＞100g/L 的患者围手术期不需要输红细胞，血红蛋白在70～100g/L之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及有无活动性出血等因素决定是否输红细胞。

以下情况需要输红细胞：

A、血红蛋白＜70g/L；

B、术前有症状的难治性贫血患者：心功能III～IV级，心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12 治疗无效者；

C、血红蛋白低于80g/L并伴有症状（胸痛、体位性低血压、对液体复苏反应迟纯的心动过速或充血性心力衰竭）的患者，应考虑输注红细胞；

D、术前心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持相对较高的血红蛋白80～100g/L；

E、对于围手术期严重出血的患儿，建议血红蛋白维持高于80g/L的水平。

（3） 临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。成人：浓缩红细胞补充量=（Hct 预计×55×体重－Hct 实际测定值×55×体重）／0.60。小儿：红细胞补充量=（Hct 预计－Hct 实际测定值）×体重×5（Hb单位为mg/dl）。

（4） 注意事项

A、不能依赖输红细胞替代容量治疗；

B、少白细胞用于产生白细胞抗体患者；

C、洗涤红细适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反应的患者；

D、对于行心脏手术的患者，建议输注去白细胞的红细胞；

E、高原地区酌情提高血红蛋白水平和放宽输血指征。

F、急性大失血无同型血源时，可适量输入0型血浓缩红细胞，并密切监测溶血反应。

输  浓  缩  血  小  板

（1）血小板制品：手工分离血小板、机器单采血小板。

（2）输注指征：用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。

A、血小板计数＞100×109/L，不需要输血小板；

B、术前血小板计数＜50×109/L，应考虑输注血小板（产妇血小板可能低于50×109//L 而不一定输注血小板）；

C、血小板计数在（50～100）×109/L 之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板；

D、如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确定有血小板功能低下，输血小板不受上述指征的限制。

E、血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影响血小板功能的相关因素（如体温、体外循环、肾衰、严重肝病等），都是决定是否输血小板的指征。

（3）注意事项

A、手工分离血小板约含2.4×1010，保存期为24小时；机器单采血小板约含2.4×1011，保存期为5天；

B、每份机采浓缩血小板可使成人增加约（7～10）×109/L血小板数量。

C、小儿输注血小板5ml/mg，可使外周血血小板增加约（20～50）×109/L血小板数量。

输     血     浆

用于围术期凝血因子缺乏的患者。研究表明北美洲、欧洲的白种人维持30% 凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持5%～20%，就可以达到正常凝血状况。

（1）血浆制品：新鲜冰冻血浆（FFP）、冰冻血浆、新鲜血浆。 

（2）使用FFP 的指征：

A、PT 或APTT＞正常1.5 倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血；

B、患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；

C、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；

D、紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP：5～8ml/kg)。

（3）使用说明

A、新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆蛋白，规格为200ml、100ml；

B、每单位（相当于200ml新鲜全血中血浆含量）新鲜血浆可使成人增加约2%～3%的凝血因子，应用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量。

C、普通冰冻血浆用于Ⅲ和Ⅷ以外的凝血因子缺乏患者的替代治疗；

D、不应该将血浆作为容量扩张剂；

E、小儿使用FFP 有致严重不良反应的风险。

输    冷   沉    淀

输入冷沉淀的目的是补充纤维蛋白原和（或）Ⅷ因子，纤维蛋白原浓度＞150mg/dl，一般不输注冷沉淀，若条件许可，对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀。

以下情况应考虑输冷沉淀： 

A、存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80～100mg/dl；

B、存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度；

C、儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子VIII缺乏症患者；

D、严重甲型血友病需加用VIII因子浓缩剂。

围手术期纤维蛋白原浓度应维持在100～150mg/dl 之上，应根据伤口渗血及出血情况决定补充量。一个单位冷沉淀约含250mg 纤维蛋白原，使用20 单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度。

输     全     血

用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%.

A、新生儿，特别是早产儿需要输血或换血者； 

B、严重肝肾功能障碍需要输血者；

C、弥散性血管内凝血需要输血者。

大 失 血 时 药 物 辅 助 治 疗

辅助治疗是指为避免或减少失血或输入异体血所使用的药物和技术。

（1）纤维蛋白原：血浆纤维蛋白原水平＜1.5g/L或血栓弹力图指示功能性纤维蛋白原不足时使用，初次输注的纤维蛋白原浓缩物剂量为25～50mg/kg； 

（2）凝血因子ⅩⅢ浓缩物：应用于凝血因子ⅩⅢ活性＜60%时，治疗剂量为30IU/kg；

（3）凝血酶原复合物：若出现出血倾向增加和凝血时间延长的情况，建议使用凝血酶原复合物（20～30IU/kg）。如曾接受口服抗凝药物治疗的患者，在运用其他凝血药品处理围手术期严重出血之前，应给予凝血酶原复合物浓缩物（PPC）和维生素K；

（4）重组活化凝血因子Ⅶ：大失血时，若传统的治疗手段均失败，可考虑使用重组活化因子Ⅶ，它还可用于冶疗合并低温或酸中毒的凝血障碍，其使用剂量为90～120ug/kg，可反复使用；

（5）氨甲环酸：应用于纤溶亢进时，可明显减少患者输血量，推荐剂量为20～50mg/kg，可反复使用或1～2mg/（kg·h）静脉泵注维持；

（6）Ca2＋：维持正常的钙离子水平（≥0.9mmol/L）有助于术中止血；

（7）去氨加压素：预防性应用可使甲型血友病和血管性血友病患者术中出血减少，但重复使用可使疗效降低。

相 关 因 素 的 治 疗

（1）避免围手术期低体温，当体温<34℃>

（2）及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血，当pH<>

围 手 术 期 输 血 不 良 反 应

常见的输血反应和并发症包括非溶血性发热反应、变态反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急性肺损伤、免疫功能抑制和传播感染性疾病等。

如发生输血不良反应，治疗措施包括：

（1）首先应立即停止输血。核对受血者与供血者姓名和血型。采取供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新化验血型和交叉配血试验，以及作细菌涂片和培养；

（2）保持静脉输液通路畅通和呼吸道通畅；

（3）抗过敏或抗休克治疗；

（4）维持血流动力学稳定和电解质、酸碱平衡；

（5）保护肾功能：碱化尿液、利尿等；

（6）根据凝血因子缺乏的情况，补充有关凝血成分，如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物及血小板等；

（7）防治弥散性血管内凝血；

（8）必要时行血液透析或换血疗法。