血液病人麻醉前准备

一、麻醉前病情估计

麻醉前应全面了解病史、职业史、家族史并作必要的体检和化验。包括全血细胞计数、血红蛋白量测定、血细胞形态学观察为造血系统疾病实验诊断中最为重要的一部分。明确诊断估计发病原因，如造血不良、红细胞过度破坏或失血等。针对病因学如化学性的、各种药物引起的AA性贫血、物理性的如放射线引起的白血病、失血性的急慢性失血引起贫血或因毛细血管缺陷、血小板凝血功能障碍，甚至遗传性家族性出血倾向。了解有关治疗用药或输血情况，血红蛋白回升正常的病人一般可耐受麻醉。并应进一步对麻醉前用药，麻醉选择及用药方法等进行估计，及术中可能出现的问题，需要何种成分输血或新鲜血的准备等。由于血液病伴有严重贫血、出血、恶性肿瘤等并发心力衰竭、脑出血、肺水肿等严重并发症，往往更增加麻醉的危险性，均应妥善估计并周密做好术前准备。

（一）、红细胞系统的贫血

    1．贫血  应估计贫血原因，是否为造血功能障碍，红细胞过度破坏和／或各种原因引起的急慢性失血，不论是生成不足、破坏过多、或丢失过多，均可造成循环血液成分中红细胞数和血红蛋白量低于正常。

   2．贫血的病理生理  红细胞功能是携氧，贫血造成携氧能力下降，使组织器官缺氧。

   （1）循环系统①高输出量状态：贫血造成组织缺氧，机体产生相应的代偿作用，心肌收缩力增加、心率增快、循环时间加速和心输出量增多，随着贫血的加重心脏负荷亦加重，心电图表现为低电压、ST段压低、T波倒置，可发展成充血性心力衰竭；②心肌缺氧：心肌营养障碍，增加心脏负担，更促使心力衰竭；③严重贫血：麻醉前因严重贫血，血清蛋白降低，毛细血管通透性增加，易造成组织水肿。

   （2）呼吸系统  严重的贫血因血红蛋白量明显降低，当活动增加使血氧含量降低，二氧化碳含量升高，此时通过主动脉弓和颈动脉窦迷走神经反射或直接影响呼吸中枢，呼吸增强，活动后易发生气急乏氧。

   （3）泌尿系统  贫血病人由于代偿引起肾血管收缩，肾缺氧而致肾功能改变，尿比重减低，重症者可出现蛋白尿和氮质储留。

   （4）消化系统  贫血时可出现食欲不振、腹胀、进食减少，术前多有营养不良。

（二）白细胞减少与白血病

   白细胞减少或白细胞功能异常（白血病）结果会造成人体防御功能破坏，外科手术涉及的主要问题是抗感染能力大减。

1．白细胞减少  

术前检查如白细胞减少，尤其粒细胞减少，原则上不作手术，如进行手术多数是急诊手术，如急性阑尾炎，宫外孕，急性胆囊炎，消化道穿孔、肠梗阻或软组织脓肿等，术前应作好充分准备，对病情充分估计免遭意外。

①术前检查白细胞总数、分类、了解既往白细胞数及骨髓检查结果。

②了解既往对白细胞减少的治疗及反应，肾上腺皮质激素的应用，术前可静注氢化考地松100～200mg。

③术前需成分输血，如白细胞或新鲜血以增强免疫力、防止出血，术中失血多的应及时输新鲜血或冷沉淀物。

2．白血病 

 白血病是血液系统中的恶性病，特点为白细胞及其前身细胞在骨髓或其他组织中呈现异常的弥漫性浸润性增生，周围血液中白细胞的质与量均异常。此类病人除急症非手术治疗不可，一般不宜手术，其围手术期的处理原则与白细胞减少基本相同，如治疗性脾脏切除术（毛细胞白血病脾切除），术前应备有新鲜血、冷沉淀物等减少术中出血。

（三）、出血性疾患

  麻醉前应对正常止血，包括血小板、血液（凝血因子）止血和血管止血等方面做好充分估计。

止血机制

（1）．血小板止血  正常血小板的浆膜系磷脂双层膜，膜内有糖蛋白的糖链大部分暴露（镶嵌）在血小板表面，成为血小板与其他组织及凝血因子接触时的受体，当血管受伤后内皮细胞层下的基底膜和结缔组织中的胶原暴露，组织释放二磷酸腺苷（ADP），血小板粘附于胶原上并引起血小板相互粘附，血小板大量堆聚，形成血小板堵块，堵塞住血管的破口而止血。大量凝聚的血小板释放出血管收缩素，使血管收缩，血小板的凝聚形成白色血栓而止血。当血小板的质与量异常时均可引起出血。（2）．血液止血（凝血因子）  血浆中已发现的有13种因子，新的因子仍在陆续发现，血液凝固有三个阶段：

①凝血活酶生成期：参与本期的有凝血因子Ⅷ（抗血友病球蛋白AHG）、Ⅸ（血浆凝血活酶成分PTC）、Ⅺ（血浆凝血活酶前质PTA）、Ⅶ（稳定因子SF）、血小板及Ⅳ（钙离子），本阶段为内在系统的凝血作用；

②凝血酶生成期：血浆中的凝血酶原在活动性凝血活酶与钙离子的作用下转变为凝血酶。当少量凝血酶生成后，其本身又能催化和加速凝血酶原的转变，形成大量凝血酶；

③纤维蛋白形成期：纤维蛋白原是血浆中一种球蛋白，由第二阶段中形成的凝血酶，将纤维蛋白原先水解成为多肽链，以后聚合成为纤维蛋白，血浆中的凝血因子Ⅷ（AHG）使纤维蛋白成为稳定的纤维蛋白块。

（3）．血管止血  参与血管止血的主要是微循环血管；包括小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉。小血管壁由内膜（内皮细胞层、基底膜和内皮下结缔组织构成）、中层（由平滑肌纤维和弹力纤维组成）和外膜（由结缔组织构成）三层组成。毛细血管及微静脉无中层平滑肌而受植物神经支配，当血管受损伤后，由神经轴突的反射作用和血管活性物质的调节血管收缩，血流变缓伤口缩小而止血。故血管止血起一定作用，即使血小板或凝血因子有某种缺陷，可不发生出血，相反如血小板及凝血因子正常，而血管机能有缺陷时，仍可发生出血。

二、麻醉前准备和麻醉前用药

经过全面了解病情、详细的周身物理检查及实验室检查、血细胞形态学观察（骨髓象）、有条件单位应作术前血液流变学检查，以了解全血粘度，血细胞压积，血细胞流变性（红、白细胞、血小板粘附性），切变率，血清胆固醇浓度对真性红细胞增多症合并冠心病有诊断意义，并进行术前无创性血氧饱和度监测。婴幼儿（2岁以内）及ASAⅢ～Ⅳ级病人更易发生低氧血症，病人多表现苍白但并无紫绀征，应进行术前病因治疗及全身支持疗法，如缺铁性贫血输红细胞悬液或小量输血，口服硫酸亚铁或右旋糖酐铁的输注，对患有出凝血障碍者宜输新鲜血小板，冷沉淀物以弥补因子Ⅷ之不足，输血小板应限量以防血小板抗原（antip1atelet antigen）的产生。其他辅助治疗、肌苷、辅酶A、叶酸等以提高骨髓造血功能，非急症手术可于术前2周每日服用强的松龙40～60mg，以减轻或预防出血。

麻醉前用药  术前经过血液病治疗，一般情况尚佳的病人麻醉前可按常规用药。有脑出血征，周身情况衰竭或出血严重者，宜免用吗啡类麻醉性镇痛药物，可口服地西泮10～15mg或苯巴比妥钠0.1～0.2g麻醉前30分钟给药。麻醉前用药尽量采用口服或静脉注射，避免肌肉或皮下注射，以防皮下血肿，对血友病病人尤需注意。

转载： CME麻醉论坛

编辑：彭丹