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本文发布于《中国实用妇科与产科杂志》2014年第4期 产科大量输血策略提倡限制性液体复苏，及时补充红细胞，早期足量使用血浆，预防性输注血小板，补充纤维蛋白原及冷沉淀，一些止血药物也可作为备用策略使用。注意预防大量输血相关并发症。 大量输血的定义为成人患者在24h内输注红细胞悬液≥18 U（或0.3 U/kg）或3h内输血超过一半血容量。 1、产科出血时补液扩容策略 选用晶体液进行首批扩容。补液量应为估计出血量的3倍。常规扩容选用2000mL乳酸钠林格液或平衡盐液，晶体补液能预防或减少肾衰，改善休克预后，而且能根据输液效果估计失血量、判断有无进行性出血及手术干预时机。尽管胶体液对血容量的扩充起效更快速且作用更持久，但有研究表明，对于危重患者，与输注晶体液相比，输注胶体液在降低病死率方面毫无优势，且过多的胶体液扩容可能使患者的凝血功能更差[3]。因此，当失血量超过血容量的30%，或晶体液用量超过3000mL时，建议加用胶体液维持血浆渗透压，推荐使用高渗性羟乙基淀粉（130/0.4），输入晶体液与胶体液比例约为3∶1。液体复苏的目标并非维持循环血压至正常水平，而是将平均动脉压维持在65mmHg左右，达到维持重要器官的基本灌注即可，这被称为限制性液体复苏。在达到以上目标后需补充血液成分，如红细胞，血小板，冰冻血浆，冷沉淀等。 2、产科出血时输注血液制品策略 红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，且相对较高的红细胞比容有利于大量失血患者止血。当血红蛋白低于70 g/L时，应考虑输注红细胞。如患者伴有活动性出血或伴有妊娠合并症及并发症时，输注的阈值可根据患者情况相应提高。输注目标是维持血红蛋白在80～100g/L或红细胞比容在28%～30%。传统意义上的大量输血策略由于忽略了凝血因子及血小板成分，增加了稀释性凝血功能障碍以及纤溶亢进的风险[5]。因此，提倡预防性输注血小板及早期输注冰冻血浆。急性出血患者血小板需高于50×109/L。大量出血患者补液量为血容量的1.5～2倍时需要补充1～2个治疗量血小板。当患者伴有活动性出血，压迫和电凝止血无反应或无效时，输注血小板的阈值应提升至75×109/L。早期预防性输注血小板还能减少其他血制品用量，避免循环超负荷。大量输血时，输注红细胞悬液3～5U后，应及时使用冰冻血浆（FFP），足量FFP可纠正纤维蛋白原和多种凝血因子不足。美国麻醉学会推荐输注量为（10～15）mL/kg。在24～72 h内FFP量不宜超过红细胞输注量，故推荐输注比例为1∶1。有证据显示，早期足量补充血浆是十分重要的[6]。在产后出血的输血治疗中，较高的冰冻血浆与红细胞的比例能带来较低的介入治疗及手术需要，得到更高的收益[7]。纤维蛋白原是参与凝血过程的重要因子。Charbitet等[8]的研究指出，纤维蛋白原是与严重产后出血相关的观察指标，纤维蛋白原含量每下降1g/L，严重产后出血的发生率显著增加，当其含量低于2g/L时预测严重出血的阳性预测值为100%。因此，当纤维蛋白原含量<1.0g/L，应考虑输注冷沉淀。冷沉淀是一种能够提供较高浓度的纤维蛋白原（每单位约388mg）[9]及少量凝血因子的血制品。当患者发生弥漫性血管内凝血（DIC）且Fib＜（80～100）mg/d时，可根据患者的实验室指标补充冷沉淀，推荐剂量0.2U/kg，目标是将纤维蛋白原含量提升至1g/L以上。凝血酶原复合物（PCCs）包含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，可以为大量出血的患者补充维生素K依赖的凝血因子，观察性试验已经证实PCCs在对抗稀释性凝血功能障碍中的作用，但仍缺乏随机对照试验研究的结果[10]。在欧洲一些地区PCCs仅被批准用于对抗维生素K拮抗剂以及治疗先天性凝血因子缺乏症等[11]。当出现DIC，且使用血浆量已导致循环负荷过重时，可以考虑使用PCCs（25～30U/kg）。但PCCs仅能纠正部分凝血因子缺乏，且应注意使用未活化的PCCs优于活化PCCs，因后者可加重DIC[12]。另外，一些人工合成的止血药物如重组人凝血因子Ⅶa的研究渐渐兴起。重组人凝血因子Ⅶa是通过基因工程合成的凝血因子Ⅶ的活化形式，在欧洲被批准用于治疗有血液系统合并症的大量出血中，亦有相关研究将其用于治疗产科大量出血中[13]。但近年来文献表明，使用重组人凝血因子Ⅶa的相关临床研究并未显示出其良好的效果，反而有明确的证据证实其危害[14]。最新指南建议当输注血小板、血浆、纤维蛋白原等止血失败时可以作为备用策略使用[15]。 3、产科大量输血注意事项 不提倡给需要大量输血的病人常规输注全血。在输注血制品中还需要注意体温变化。输注未加温的大量血制品会引起低体温，进而加重机体酸中毒，影响凝血酶活性，加重凝血功能障碍。因此，在大量输血时，应使用血液加温器避免低体温。输注过多的血制品可能导致循环超负荷，导致水肿，腹腔筋膜室综合征甚至多器官功能衰竭[17]。其次，迅速扩充的血容量以及输注大量红细胞可能引起DIC，加重出血；输注库存血导致输血相关高钾血症及低钙血症；以及输血相关并发症，例如过敏反应，溶血，病毒感染，输血相关移植物抗宿主病，输血相关急性肺损伤以及输血相关循环高负荷等。因此，大量输血时血液制品的使用推荐：首先采用限制性液体复苏以维持循环平均动脉压在65mmHg左右，而后及时输注红细胞悬液，红细胞输注3～5U后使用FFP，RBC与FFP比例为1∶1。当纤维蛋白原含量<1.0g/L，及时输注冷沉淀。通常在红细胞及血浆分别输注10U后，可增加10U冷沉淀。大量输血过程中根据血小板聚集功能和血小板数量决定输注1～2个治疗剂量血小板。成人连续输注红细胞悬液超过15～18 U（或输注红细胞悬液≥0.3 U/kg）时，应立即检测血常规、凝血功能，血气分析,并应每隔1～2h重复1次，以指导下一步决策。 |
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