细目二 病因病机 1.心神不宁与心悸发生的关系 心悸的发病,或由惊恐恼怒,动摇心神,致心主不安而为惊悸。 2.虚、痰、与心悸的关系 虚者为气、血、阴、阳亏损,使心失滋养,而致心悸;实者多由痰火扰心,水饮上凌,或心血瘀阻,气血运行不畅而引起。心悸的病理因素包括气滞、血瘀、痰浊、水饮。阴虚者常兼火盛或痰热;阳虚易夹水饮、痰湿;气血不足者,易见气血瘀滞、痰浊、 3.心悸的基本病机及转化 心悸的基本病机是气血阴阳亏虚,心失所养,或邪扰心神,心神不宁。心悸的病位在心,与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。病理性质主要有虚实两方面,虚实之间可以相互关杂或转化,实证日久,病邪伤正,可分别兼见气、血、阴、阳之亏损,而虚证也可因虚致实,监见实证表现。
细目三 辨证论治 1.心悸的治疗原则 心悸的治疗应分虚实。虚证分别治以补气、养血、滋阴、温阳;实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂者为多见,且虚实的主次、缓急各有不同,故治当相应兼顾。同时,由于心悸以心神不宁为病理特点,故应酌情配入镇心安神之法。 2.心虚胆怯、心血不足、阴虚火旺、心阳不振、水饮凌心、瘀阻血脉等证的主症、治法和方药 (1)心虚胆怯证 主症:心悸不宁,善惊易恐,坐卧不安,不寐多梦而易惊醒,恶闻声响,食少纳呆,苔薄白,脉细略数或细弦。 治法:镇惊定志,养心安神。 代表方:安神定志丸加减。 常用药:龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟也、肉桂、五味子。 (2)心血不足证 主症:心悸气短,头晕目眩,失眠健忘,面色无华,倦怠乏力,纳呆食少、舌淡红,脉细弱。 自治法:补血养心,益气安神。 代表方:归脾汤加减。 常用药:黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香。 (3)阴虚火旺证 主症:心悸易惊,心烦失眠,五心烦热,口干,盗汗,思虑劳心则症状加重,伴耳鸣腰酸,头晕目眩,急躁易怒,舌红少津,苔少或无,脉细数。 治法:滋阴清火,养心安神。 代表方:天王补心丹合朱砂安神丸加减。
常用药:生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、桔梗。 (4)心阳不振证 主症:心悸不安,胸闷气短,动则尤甚,面色苍白,形寒肢冷,舌淡苔白,脉虚弱或沉细无力。 治法:温补心阳,安神定悸。 代表方:桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。 常用药:桂枝、附片、人参、黄芪、麦冬、枸杞子、炙甘草、龙骨、牡蛎。 (5)水饮凌心证 主症:心悸眩晕气急,胸闷痞满,渴不欲饮,小便短少,或下肢浮肿,形寒肢冷,伴 恶心、欲吐、流涎,舌淡胖,苔白滑,脉弦滑或沉细而滑。 治法:振奋心阳,化气行水,宁心安神。 代表方:苓桂术甘汤加减。 常用药:泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁。 (6)瘀阻心脉证 主症:心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,痛如针刺,唇甲青紫,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结或代。 治法:活血化瘀,理气通络。 代表方:桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。 常用药:桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎。 3.常见证治疗加减变化 心虚胆怯证,若见心阳不振,用肉桂易桂枝,加附子以温通心阳;兼心血不足,加阿胶、首乌、龙眼肉以滋养心血;兼心气郁结,加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅以疏肝解郁。 心血不足证,若五心烦热,自汗盗汗,胸闷心烦,舌红少苔,脉细数或结代,为气阴两虚,治以益气养血,滋阴安神,用炙甘草汤加减;失眠多梦,加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神;若热病后期损及心阴而心悸者,以生脉散加减,有益气养阴补心之功。 阴虚火旺证,若肾阴亏虚,虚火妄动,遗精腰酸者,加龟板、熟地、知母、黄柏,或加服知柏地黄丸;若阴虚而火热不明显者,可单用天王补心丹;若阴虚兼有瘀热者,加赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金等清热凉血,活血化瘀。 心阳不振证,若形寒肢冷者,重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳散寒;大汗出者重用人参、黄芪、煅龙骨、煅陜蛎、山萸肉益气敛汗,或用独参汤煎服;兼见水饮内停者,加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等利水化饮;夹瘀血者,加丹参、赤芍、川芎、桃红、红花;若心阳不振,以致心动过缓者,酌加炙麻黄、补骨脂,重用桂枝以温通心阳。 水饮凌心证,兼见肺气不宣,肺有痰湿,咳喘胸闷,加杏仁、前胡、桔梗以宣肺,葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水;兼见瘀血者,加当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草;若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者,当重用温阳利水之品,如真武汤。 瘀阻心脉证,若因虚致瘀者去理气之品,气虚加黄芪、党参、黄精;络脉痹阻,胸部窒闷,加沉香、檀香、降香;夹痰浊,胸满闷痛,苔浊腻,加瓜蒌、薤白、半夏、广陈皮;胸痛甚,加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等。
细目四 预 后 心悸预后转归主要取决于本虚标实的程度、邪实轻重、脏损多少、治疗当否及脉象变化情况。如患者气血阴阳虚损程度较轻,未见瘀血、痰饮之标证,病损脏腑单一,呈偶发、短暂、阵发,治疗及时得当,脉象变化不显著者,病证多能痊愈;反之,脉象过数、过迟、频繁结代或乍疏乍数,反复发作或长时间持续发作者,治疗颇为棘手,预后较差,甚至出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥证、脱证等变证、坏病,若不及时抢救治疗,预后极差,甚至猝死。 |
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