导读：本文为大家分享郝万山老师治疗心悸的临床经验，思路是老师临床所总结，而治疗的方剂，也都是郝老师加减化裁，验证有效的，具有很强的临床参考意义。本文节选自视频课《郝万山讲内科病》
心悸的辨证与治疗
主讲人/郝万山
心悸是指病人自觉心慌心跳、惊悸不安，难以自持为主症的病证。多呈阵发性，易因情志波动或劳累过度而诱发。
心悸包括惊悸和怔忡（心中惕而不安，不能自控）。惊悸和情绪有关，突然发作。时间不长它就可以自己缓解。怔忡多为久病渐成，因劳倦而加重，难以速已，病情较重。
病因：素体心胆虚怯，受惊恐，闻异声，见怪状，登高涉险，则心悸胆怯，心动神摇，不能自持而成惊悸。
证候：心悸，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦，舌苔薄白，脉象动数或虚弦。
治法：镇惊定志，养心安神。
方例：安神定志丸（医学心悟）
人参10 茯苓15 茯神15 远志12
石菖蒲10 生龙齿20（先煎）加
琥珀粉3克（分冲）或 磁石15-20克（先煎）
这个方子是在孙思邈千金药方的定制小丸中加味而来的，定志小丸有人参、茯苓、菖蒲、远志四个药，而安神定志丸在这个基础上加了茯神、生龙齿。我在临床用的时候，还要再加琥珀粉，或者磁石。
磁石是我特别常用的治疗心律失常的一味药，但这个药的剂量比较重，尤其是生磁石，你要用30克的话，它会直下肠胃拉肚子。
琥珀粉它不溶于水，你可以装在胶囊里头，或者和药液混在一起，咕咚一口咽下去。千万别含着药水，然后用鼻子来出气，这样就可能把琥珀粉吸到鼻腔里，这个应当注意。
兼心阴不足者，加柏子仁、酸枣仁、五味子以养心安神。收敛心气。
若兼痰火内扰，胃失和降，证见心悸而烦，善惊痰多，食少泛恶，舌苔黄腻，脉象滑数者。可用黄连温胆汤加枣仁、远志以清热痰、安心神。
黄连温胆汤非常好用，但是我自己的经验，有个更好用的方子，那就是柴桂温胆定志汤。
北柴胡 黄芩 桂枝 炒白芍 陈皮 法半夏
白茯苓 竹茹 枳壳 制远志 党参 石菖蒲
炒枣仁 炙甘草 珍珠母
病因：素体虚弱，脏腑虚损；久病失养，阴亏血少；思虑烦劳，耗损营血阴精；亡精失血，均可导致心血亏虚，心失所养而发心悸。
证候；心悸头晕，面色不华，倦怠无力，舌质淡红，脉弱。
治法：补心养血，益气安神
方例：归脾汤（《正体类要》）加减。
归脾汤有很多个版本，药物组成都不一样，我在临床中用的是《正体类要》里面的归脾汤，方剂组成如下：
炒白术15 当归15 白茯苓15 炙黄芪20
龙眼肉10 远志12 炒酸枣仁20 木香6
人参10 炙甘草6
若气虚血少，血不养心见脉结代者，用炙甘草汤益气养血，滋阴复脉。
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病因：久病体虚，房劳过度，遗泄频繁，伤及肾阴；或肾水素亏，水不济火，致虚火妄动，上扰心神，发为心悸。
证候：心悸不宁，虚烦少寐，头晕目昡，手足心热，耳鸣腰痠，甚或潮热盗汗，舌红少苔，或无苔，脉细数。
治法：滋阴清火，养心安神
若阴虚而火不旺者，可用天王补心丹加减。天王补心丹也有很多个版本，我选用的是《校注妇人良方》里面的方子：
人参 茯苓 玄参 丹参 桔梗 远志
当归 五味子 麦门冬 柏子仁
炒酸枣 仁 生地黄
阴虚，虚火较重者，用朱砂安神丸加减。
朱砂 黄连 生地 当归 炙甘草（《医学发明》）
朱砂安神丸有成药，大家可以在汤药的基础上配合朱砂安神丸成药一起吃。《医学发明》的朱砂安神丸如果用汤剂，尽可能不要配朱砂。
热病后期，损及心阴而致心悸者，可用生脉散益气养阴。
人参、麦冬、五味子（打碎）
阴虚火旺而兼见五心烦热、梦遗腰痠者，乃阴虚相火妄动之故，用知柏地黄丸滋阴降火。
知母 黄柏 熟地黄 山茱萸
牡丹皮 山药 茯苓 泽泻
病因：久病或劳倦，耗损心阳；心阳虚不能温运血脉，致心失所养而悸动，心神失养而不宁。
证候：心悸不安，面色苍白，气短胸闷，肢寒畏冷，舌淡苔白，脉虚数或沉细而数。
治法：温补心阳，安神定悸。
方例：桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤加减。
桂枝10 炙甘草10 生姜10 大枣15
生牡蛎30（先煎） 生龙骨30（先煎）
陈皮15 法半夏9 茯苓20 人参10 炮附子10
桂枝10克，炙甘草10克，你看这不是桂枝甘草汤吗？补心阳的。
蜀漆是是常山的幼苗，可是蜀漆现在在市场上没有，常山的幼苗不再入药了，用常山代替可以不可以？常山刺激胃，容易引起恶心呕吐。张仲景用蜀漆是化痰的，心阳不足了，痰浊就会内生。所以我按照他的思路，不用蜀漆，用陈皮、半夏、茯苓再加甘草，不就是二陈汤吗？这个不伤胃，就代替了蜀漆。
炮附子：我的临床经验，仅用桂枝甘草汤温阳的力度还不够，所以加附子。
人参：阳不足的人同时也容易兼有气虚，所以配合人参。
心阳不振重证，证见汗出肢冷，面青唇紫喘不得卧者，加服黑锡丹以回阳救逆。当然最好打120到医院急救，这可能是心绞痛的重症，不能排除心肌梗塞。这个时候要加服黑锡丹。
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病因：心脾肾阳虚，不能运化水液，水停为饮；水饮凌心，心阳被抑，引发心悸。
证候：心悸昡晕，胸闷痞满，形寒肢冷，甚则下肢浮肿，渴不欲饮，恶心吐涎，舌苔白滑，脉弦滑。
治法：温通心阳，行气化水
方例：苓桂术甘汤加减
茯苓30 桂枝10 炒白术15 炙甘草6
我用的量，对这种水饮凌心的证候，茯苓我最少用30克，桂枝10克，炒白术15克，炙甘草6克，实际上是心脾同治，通阳利水。
水饮凌心发展至肾阳虚衰。不能制水。见心悸喘咳。不能平卧。小便不利，浮肿较重者。这时候苓桂术甘汤力度就稍弱，我改用真武汤以温阳利水。
炮附子10 炒白芍30 生姜15
茯苓30 炒白术15
病因：心气心阳不足，行血不畅；或外感邪毒传犯心包；或内蕴痰火阻遏气血，日久生瘀，而致心悸。
证候：心悸不安，胸闷不舒，面色晦暗，或心痛时作，或唇青甲紫，舌紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。
治法：活血化瘀，行气通络
方例：桃仁红花煎（《陈素庵妇科补解》）
红花 桃仁 当归 香附 延胡索
赤芍 川芎 乳香 丹参 青皮 生地
《陈素庵妇科补解》这本书里，这个方子原本是治疗妇科的月经紊乱，痛经，我们用在这里治疗瘀阻心络的心慌、心跳。
如果在临床上两组正好同时出现，比方说既有心阳虚，又有瘀血，你就把治疗心阳虚的方子和治疗血瘀的方子合起来用就可以了。
1. 保持心情愉快，避免负向情绪和过激情绪；防止突然而来的声音和危险环境的刺激；注意寒暑变化，避免外邪侵袭，以免诱发心悸，或使病情加重。
2. 轻症患者，可做适当体力活动，其强度以不感觉劳累为限；重症病人，卧床休息；呼吸急促伴有痰声，咯血或下肢浮肿者，可采用半卧位。
好了朋友们，关于心悸的辨证论治，我们就讲这么多，下次课我们讲心痛，感谢您的倾听，再见。
