常用的颅底手术入路

　　颅底手术入路的选择存在诸多争议。各种手术入路各有其优、缺点，术者要根据肿瘤个体化的特点，选择恰当的、微创的手术入路，合理把握肿瘤彻底切除的“度”[7]。目前，颅底手术入路大体可分为经颅入路和颅外入路两种方式。经颅入路视野相对开阔，而经口、鼻入路术野较深、窄，存在视野盲区。

　　(1)经典的经颅入路

　　1.经额下入路：传统的经额下入路最早由Cushing提出。该入路从前方观察鞍区肿瘤和瘤周毗邻结构，对双侧视神经、颈内动脉、大脑前动脉有良好的暴露，有利于切除视神经前方、视交叉下方的肿瘤，便于处理颅底硬膜来源的肿瘤供血。其缺点是若为前置视交叉或病变向鞍旁、鞍后和蝶窦内扩展时，术野显露不足;其次是切口较大，额叶牵拉重，术后同侧嗅神经损伤;骨瓣容易打开额窦，术后并发脑脊液漏、颅内感染的机率较大;另外，术后亦有发生癫痫、精神障碍的风险。额底入路：单侧额底入路对于向鞍前方、上方生长的肿瘤可获得满意的显露和切除，双侧额底入路主要应用于向两侧前颅窝底和双侧额叶发展的鞍区大型肿瘤。额下-经蝶入路：在额下入路基础上，处理完鞍上部分的肿瘤后，磨除鞍结节、蝶骨平台及蝶鞍前壁的骨质，使突向鞍内、蝶窦内的肿瘤充分显露，从而达到直视下切除。该入路适用于广泛侵及鞍上、鞍内以及蝶窦内的肿瘤，可一期切除广泛侵袭蝶窦的鞍区肿瘤，特别适用于视交叉前置型的病例。眶-额入路：在额下入路的基础上去眶，使视野更加靠近颅底，扩大额下入路对鞍后、视丘下部的显露。对于向蝶窦和斜坡、鞍上和第三脑室等中线部位生长的、体积较大的鞍区肿瘤，具有暴露范围广、术野清楚、对额叶牵拉反应轻、肿瘤切除率高、术后复发率低的特点，能直视下、最大限度地切除肿瘤。不足之处主要是：需要卸除眶顶，创伤较大，容易损伤嗅神经，导致患者嗅觉丧失;对于肿瘤侵犯后床突及桥前池暴露较差，对于岩斜区及桥小脑角、海绵窦、筛窦及上颌窦部位的肿瘤很难彻底切除。

　　2.翼点入路：通过切除蝶骨嵴、分离外侧裂，以及充分释放脑脊液，以最短的路径到达鞍区病灶，术中便于调整显微镜的视角，对第二、第三间隙显露最佳，有利于保护同侧的视神经、颈内动脉及其分支。主要优点有：利用外侧裂作为自然解剖间隙，将脑组织的牵拉降到最轻，对鞍区、前颅底、中颅底以及上斜坡等颅底广泛部位可进行有效的显露;是到达鞍区距离最短的手术入路，术中不易损伤嗅神经;解剖鞍区脑池后可广泛显露鞍区的五个间隙、两侧的前颅窝底、同侧的鞍旁和海绵窦、脚间窝、上斜坡等，甚至能显露整个Willis环;对鞍区各重要结构，如垂体柄、下丘脑、视交叉、两侧视神经和颈内动脉及其分叉以及各穿通动脉等均可在直视下保护，通过切开终板可清楚显露鞍后、第三脑室前部的病变。但对同侧视神经和视交叉下方肿瘤的暴露较差;对某些巨大的、向鞍后生长的肿瘤暴露局限。以翼点入路为基础的改良翼点入路，如眶-翼点入路、颧弓-翼点入路、眶颧入路骨窗更靠近颅底，术野更加向前颅底、中颅底扩大，适用于鞍上、鞍前、鞍旁和鞍后的各型病变，对于巨大的蝶骨嵴内侧、侵犯眼眶、生长至鞍后以及中颅底巨大肿瘤可获得良好的暴露和切除。

　　3.额外侧入路：是介于翼点入路和额底入路之间的入路，兼具有两者之间的优点，而避免了两者的某些缺点。此入路的优点是：对颞肌损伤小、开颅范围较小，减少了额叶表面不必要的暴露;充分利用外侧裂池，释放脑脊液，使脑组织塌陷，能清楚暴露双侧视神经、大脑前动脉及颈内动脉，易于调整窥视角度，对于同时向鞍上、鞍旁和前颅底生长的肿瘤亦能得到良好的暴露和切除。但对鞍上结构，如第Ⅲ脑室前部、下丘脑，以及同侧视神经和视交叉下方的肿瘤显露亦有一定的局限性，特别是视交叉前置型者。

　　4.颞下入路：该入路术野开阔，术者能够清晰地显露从鞍旁、海绵窦直到后组颅神经等结构。其突出优点是：手术路径相对较短、开颅操作简便、时间短、创伤小;可以早期处理肿瘤基底，切断肿瘤血供，减少术中出血，同时可保留听力，适用于中颅底、岩前区、上岩-斜区、岩尖的肿瘤。但由于岩骨嵴的遮挡，影响对中、下斜坡区域的显露。采用颞下-经小脑幕-经岩骨嵴入路，通过切开小脑幕、磨除岩骨嵴可以弥补其对中斜坡暴露的不足。颞下-经天幕(岩骨嵴)入路是符合微创要求的岩斜区常用手术入路，具有肿瘤暴露充分、脑神经保护好的特点。尽管如此，若肿瘤位置低于内听道口水平连线以下，该入路还是无法达到肿瘤充分暴露;另外，颞叶过度牵拉，有损伤Labbe’s静脉的风险。

　　Kawase入路(经岩骨前入路)：通过磨除Kawase三角，可增加岩上窦下方岩斜区的显露，同样面临的问题是Labbe’s静脉的保护和颞叶牵拉性损伤。适合病变位于中、上斜坡和岩斜区上方的肿瘤，对第Ⅶ、Ⅷ脑神经保护好，不受乙状窦和颈静脉球解剖变异的影响。但对脑干腹侧面和岩斜区的暴露不足，可离断颧弓，前置三叉神经的下颌支并对中颅窝进行扩大磨除，达到改善暴露的目的。

　　5.经纵裂入路：经纵裂入路适用于主体位于幕上深部中线区域的肿瘤。经纵裂胼胝体前部入路对蝶骨平台、鞍结节、视交叉池和终板池等中线暴露尤为良好,其缺点是易损伤额叶和嗅神经。对来自鞍区向中线部位生长的肿瘤可获得良好的切除效果。经纵裂胼胝体-穹窿间入路对于第Ⅲ脑室内的肿瘤有良好的切除效果。

　　6.经岩骨乙状窦前入路：有多种多样演变术式，不同亚型的入路对岩骨的切除程度也不尽相同。根据岩骨切除程度，经岩骨乙状窦前入路分为扩大迷路后、经迷路和经迷路耳蜗三种类型。后两种入路术中造成内听道、半规管或耳蜗的损伤，术后听力丧失，并且增加了术后脑脊液耳漏发生几率。另外，肿瘤的显露也不代表一定能有效切除，还取决于肿瘤的生物学特性。

　　该入路能够提供到达岩骨-斜坡区的宽阔视野、缩短到达岩斜区路径，相比乙状窦后入路在脑干显露方面提供了一个更宽的手术操作角度。可以直接处理肿瘤基底、切断血供，磨除岩骨后可增加操作空间，避免或减轻了对脑组织牵拉造成的副损伤，减少对脑干、颅神经的影响。适用于同时累及中、后颅窝的岩斜区巨大肿瘤。尽管该入路能够减少颞叶牵拉和Labbe’s静脉的损伤，视野范围充分，可多角度操作，使肿瘤基底部和供血血管容易处理，但该入路仍然操作复杂、创伤很大(包括对颅底骨质的破坏)、肿瘤显露时间长、并发症发生率高、静脉窦的损伤。

　　7.眶颧入路：能充分显露整个前、中颅窝底和海绵窦区，眶、颧弓去除后，明显缩短到达前、中颅底和鞍区的距离，适用于鞍区、海绵窦旁、中颅底巨大型肿瘤，亦适用于上蝶-岩-斜区肿瘤，提供直接到达桥脑小脑角区前内侧、岩骨尖、梅克尔憩室、三叉神经根和面神经之间的脑干腹外侧区的手术通路。该入路还可应用于中脑海绵状血管瘤和基底动脉顶端动脉瘤夹闭术[8]。术中若磨除Kawase三角、Glasscock三角，可扩大对上斜坡和脑干腹侧的术野显露，显著增加岩斜区手术的显露面积和操作自由度。

　　8.联合手术入路：常用的有幕上、下联合入路，颞下联合乙状窦后入路等。颅底肿瘤可侵袭颅底多个区域，同时向幕上下或颅内外呈骑跨型生长。但由于颅底骨性结构(如岩骨)的阻挡，选择单一的手术入路通常只能做到肿瘤的大部分切除。如颞下-经天幕(经岩骨嵴)入路，既使磨除了岩骨嵴或Kawase三角，但岩尖、岩骨嵴的磨除有限，生长超过内听道水平连线以下的肿瘤仍然很难有效显露;而经乙状窦后-内听道上入路，则由于内听道上结节、岩骨嵴及岩尖的遮挡，既使磨除了部分内听道上结节和岩尖、打开梅克尔憩室，也只能窥见中颅底的一小部分区域，中颅底、海绵窦外侧壁的大部分区域，也成为术野的死角。因此大型骑跨型岩斜区肿瘤依靠单一的入路，显露往往是不够的，一期很难做到满意的肿瘤全切除，要想获得肿瘤全切除,需选择联合手术入路才能获得满意的肿瘤切除。幕上、下联合手术入路能同时从幕上、下不同的视角进行肿瘤显露和Ⅰ期切除，可以弥补单一岩骨前或岩骨后入路的不足。Samii等[9]提出分次手术切除这类大型骑跨型岩斜区肿瘤。这种分步手术的理念，有利于防止术后神经功能严重障碍，提高术后生存质量。但仍然需要进行二次开颅手术。

　　9.枕下-乙状窦后入路：是处理桥小脑角肿瘤最常用的手术入路，其优势是操作简捷、解剖熟悉，通过肿瘤压迫导致病理性扩大的脑神经间隙来切除肿瘤。岩上静脉汇入点与梅克尔憩室中点平均相距约1 cm[10]，加之肿瘤的推挤使得岩上静脉与小脑幕和三叉神经之间有足够的空间操作。幕上肿瘤可经“扩大的”小脑幕裂孔或调整显微镜投照角度来改善幕上结构的暴露[11]，甚至通过切开小脑幕来增加对突入幕上的肿瘤显露。但受到内听道上结节、岩尖、天幕的阻挡和小脑牵开范围限制，对岩尖、上岩斜区、小脑幕切迹上方的肿瘤暴露不佳。桥小脑角区脑神经密集，尤其是处理靠近内侧的肿瘤时，需在多对脑神经之间的间隙内进行操作，穿过脑神经密集区域进行分离和切除肿瘤，操作空间明显受限，增加了操作难度和神经损伤的风险，术后容易出现脑神经功能障碍。

　　乙状窦后-内听道入路：在标准的乙状窦后入路的基础上，磨除内听道后壁、上壁，增加对内听道的显露，适合于自内听道内起源的肿瘤。

　　乙状窦后-内听道上入路：在标准的乙状窦后入路的基础上，磨除内听道上结节及周围骨质，增加其对内听道内侧、脑干腹侧上间隙、梅克尔憩室等单纯乙状窦后入路难以显露的幕上及中颅窝结构的显露范围。该入路保留了乙状窦后入路解剖关系清晰、创伤小、早期可显露和保护颅神经等特点，符合微创原则，适用于主体在后颅窝，并向中颅窝、梅克尔憩室扩展的岩斜区肿瘤。切除三叉神经内侧的小脑幕游离缘，可增加梅克尔憩室上方中颅窝的显露，对主体位于后颅窝并小部分经梅克尔憩室侵及中颅窝的肿瘤达到全切。

　　10.枕下远外侧入路：适用于下斜坡、枕骨大孔、颈静脉孔区域的肿瘤，可根据脑干的受压移位程度来选择远外侧切口的位置，以减少对脑干的牵拉为宜。

　　(2)经颅外入路

　　颅外入路包括经鼻-蝶入路、经口-咽后壁入路、经颈入路等。经蝶窦入路适用于自鞍内向鞍上局限于中线生长、没有重要血管神经包裹粘连的鞍区肿瘤，以及向蝶窦内侵犯的鞍底肿瘤具有明显优势。经蝶入路已经成为超过95%的垂体腺瘤和绝大多数颅底脊索瘤的首选手术入路。鉴于经蝶窦手术的微侵袭特性，鞍区其他病变(如颅咽管瘤、脑膜瘤、囊肿)亦有少数采用这一入路。经蝶窦入路避免了开颅显露对脑组织的牵拉，对视交叉和视神经的干扰最小，能较早地显露垂体柄，直视下处理，最大程度地减少了手术创伤。导航辅助下经蝶入路虽定位准确，但仍不能明显提高肿瘤的全切除率，肿瘤残留与其侵袭性密切相关。术后脑脊液鼻漏发生率高是该入路致命的缺陷;另外，该术式显露范围有一定的局限性，操作空间狭小，切除巨大型向鞍旁生长的肿瘤时，区域内的解剖结构难以完全直视下观察，若肿瘤质地坚韧、基底侵袭性生长，彻底切除较为困难。下列情况不宜选择经蝶入路：双侧海绵窦段颈内动脉间距较近，经蝶术中开放鞍底时易损伤颈内动脉;肿瘤较大并经鞍背、斜坡侵袭脑干，甚至脑干内有肿瘤结节;肿瘤巨大，向鞍前生长至前颅底，呈哑铃型，经蝶入路估计不能全切者;肿瘤呈侵袭性生长至鞍旁、中颅底，且质韧呈分叶状包绕视神经、颈内动脉，术中不能对视神经有效减压者;肿瘤自额底、第三脑室前部经鞍膈孔向鞍内生长的肿瘤，经蝶入路存在手术盲区，不是经蝶入路的首选。

　　内窥镜经鼻-蝶窦入路：经鼻-蝶入路的背侧为脑干和基底动脉等结构，腹侧为鼻腔、副鼻窦和口腔，同时又是大血管和颅神经等进出颅内的通路，显微镜下操作存在一些显露“死角”，采用神经内镜可观察到更加宽广的术野，清晰显露从前颅底到鞍区、斜坡，甚至到枕骨大孔周围的区域，使得经蝶手术向着微侵袭化的方向发展。

　　扩大经鼻-蝶窦入路：可以暴露自鸡冠至枕骨大孔包括蝶鞍在内的前、中、后颅底腹侧区域，甚至可以达到颅颈交界区域。包括向前颅底、海绵窦、斜坡等不同的区域进行扩大的手术方式，手术可切除包括垂体腺瘤在内的其它鞍区病变，如鞍结节脑膜瘤、斜坡脊索瘤、侵犯海绵窦的鞍区肿瘤等。

　　(3)锁孔手术入路

　　传统的手术入路，如眶颧额颞入路、乙状窦前入路、扩大前颅底入路、幕上下联合入路、扩大中颅底入路等多种颅底手术入路，因其切口、骨窗范围较大，部分暴露的脑组织为无效暴露，因而手术创伤较大、神经损伤发生率高、并发症多，而且颅底结构的变异(Labbe’s静脉)也增加了手术风险。随着微创理念的普及、微创颅底外科技术的成熟，颅底手术入路逐渐向微创低侵袭、简单实用方向发展，改良和创新了许多颅底锁孔入路，已广泛应用于颅底肿瘤[12]。与传统手术入路相比，这些新的锁孔入路在江满足有效暴露的前提下，做到了尽可能的微创化。锁孔入路术中通过打开脑池充分释放脑脊液，可有效暴露相应的区域结构，同样可以达到理想的手术暴露。现代显微外科技术的进步，神经影像诊断技术的提高，术中神经导航和神经内镜技术的广泛应用，显著改变了颅底肿瘤的微侵袭外科治疗理念[13]。扩大内镜经鼻入路，可提供到达颅底的微侵袭手术通道，对于颅底中线区域硬膜内外的肿瘤，能有效做到肿瘤全切除，并且并发症的发生率较低[14]。

　　1.额外侧锁孔入路：该入路到达鞍区的路径直接而精确，是处理鞍区病变最常采用的手术入路，兼具有经额入路和翼点入路的优点。与翼点入路相比，额外侧锁孔入路有以下特点：简化开颅操作，手术创伤明显减少，避免损伤面神经颞支的风险;消除了额下入路和翼点入路的无效脑暴露;避免颞肌的切开和剥离造成的术后萎缩、疼痛和咀嚼障碍，术后不会出现过颞肌现象。但保留了额外侧入路的优点，通过“门镜效应”，术中有限地开放侧裂池，术野暴露充分、合理。

　　2.经翼点锁孔入路：经翼点锁孔入路仅利用翼点入路中有效的手术空间，去除翼点入路中的无效脑暴露。适用于鞍区向鞍旁生长的中小型肿瘤切除和前循环动脉瘤夹闭术。具有切口小、创伤低、并发症少、安全性高等优点;消除翼点入路对正常脑组织无效暴露的干扰，及过度牵拉性损伤的缺陷。

　　3.颞下锁孔入路：是传统颞下入路的改良术式，磨除岩骨嵴、颅底骨嵴，可清楚地暴露中颅窝底、海绵窦外侧壁、小脑幕及小脑幕裂孔、岩尖和上斜坡区等区域的肿瘤。较传统颞下入路骨窗范围明显缩小，具有低侵袭、微损伤等优点。适用于切除中颅底、上岩斜区的肿瘤切除。Taniguchi等[15]首先应用颞下锁孔入路治疗鞍上区及岩斜区病变。术中要注意骨窗尽可能靠近颅底，抬起颞叶时注意保护Labbe’s静脉。Wang等[16]报道采用前颞下锁孔入路、打开周围脑神经池的解剖研究，认为颞下锁孔入路能够为上斜岩区提供很好的显露。

　　4.联合锁孔入路：对跨多区域的颅底肿瘤，单一锁孔入路受手术入路显露的限制难以获得满意的肿瘤切除，往往需要采用联合锁孔入路。如联合采用颞下锁孔、枕下乙状窦后锁孔入路，术中岩斜区暴露区域存在互补性，可消除单一锁孔入路存在的术野肓区。陈立华等[17]采用颞下和乙状窦后-内听道上结节联合锁孔

　　入路切除21例岩斜区大型脑膜瘤，术中切开小脑幕使幕上、下显露区域沟通，对同时侵犯至桥小脑角区、脑干前方、中颅窝底、鞍旁海绵窦外侧壁和梅克尔憩室的肿瘤切除并不困难。术野显露充分的同时，将手术创伤也降至最低。该联合锁孔入路可很好地暴露岩斜区幕上、下结构，包括鞍背、脑桥和中脑前方、桥小脑角周围的区域。

　　5.锁孔手术入路的优势和局限性：锁孔入路具有微创、低侵袭的特点。手术路径避开靶区重要神经血管结构，减少无效脑暴露，减少对脑组织的牵拉损伤。利用“门镜效应”，视野随路径深度的增加而扩大，术区视野不会受手术空间受困难的影响。但开展锁孔手术必须具备有精湛的颅底显微外科技术，需要成熟、丰富的经验，还需具备相应的精细显微手术器械和设备。

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