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编译：李远志，湖南省衡阳市中心医院； 审校：张长远，河南省人民医院。 Michael E. Sughrue and Charles Teo 在某种程度上，这是这本书中最简单的章节。对于桥小脑角区、桥脑、颈静脉孔区脑池部分、从后部打开Meckel腔、小脑半球外侧、横窦-乙状窦连接区以及岩骨面，通过乙状窦后开颅，我们几乎可行所有肿瘤的手术，无论肿瘤大小。该区域乙状窦后锁孔开颅的颅骨切除难度不大，简单快捷，通常可在15分钟内完成开颅，同样时间内完成关颅。皮肤切口小但可提供进入后颅窝腹侧的良好通路。入路相关的并发症发病率低，总体上低于其他复杂的侵袭性的入路并发症率。该入路也容易掌握。小脑的牵拉甚至小脑小范围切除对大部分病人耐受良好。所以，除了完全位于颞骨内部的病变需要更复杂的耳科入路，我们感觉这个区域的大部分病变最好用乙状窦后入路处理。视频13.1有生动的展示。 本章主要介绍怎样最大限度地使用乙状窦后入路处理这些病人。我们讨论正常情况下的各种改良入路，以及如何根据需要扩大该入路处理更复杂的疾病。同时也讨论了神经内镜在这些患者中的使用。
1 病人的体位 乙状窦后入路到桥小脑角区体位的重要性超过其它任何颅部手术。体位有多种类型，各有优缺点。对这方面细节的讨论超出了本书的范围。然而，我们愿意强调我们的技术，提供一些愿意使用这个体位的正当理由。患者取仰卧位，头最大限度转向对侧(图. 1)。对于大乳房或桶状胸的患者，在水平面抬头高位可以减少对术者视野的阻挡。同时头不要过度转向对侧而影响静脉回流。为了获得必要的其余视角，患者应被完全固定在手术床上，确保在需要看岩骨面时可以倾斜手术床离开术者。如果被不能屈曲的颈部所限，不要强行屈曲颈部，而是通过倾斜手术床来代替。反向Trendelenburg体位（即直的头高脚低位）的程度根据硬脑膜打开后的后颅窝内容物的饱满度而变化。通常，即使大肿瘤，我们也不用腰大池引流。
2 切口的定位 这个入路的基本细节在第六章已有描述。和其他锁孔入路一样，切口的正确定位至关重要，但这个入路中的一些变化值得指出。锁孔入路对于“往门后面看”并不好，所以表面的肿瘤在显露时可能需要一个较大的切口。 (图2).使用乙状窦后锁孔入路切除小脑外侧肿瘤独居优势。我们常常使用直切口，但在需要显露后颅窝更大范围颅骨时，可能需要“S”型切口。按照锁孔手术原则，当任何病变位于皮层下超过2cm时，不要求将皮层完全显露，可调节显微镜获得这些视角。
图. 2 a–f 锁孔入路切除后颅窝广泛生长的脑膜瘤 (a, b) 术前影像显示脑膜瘤起于颈静脉孔，侵犯横窦和乙状窦，并且影像上横窦和乙状窦已闭塞。目标是切除脑池部分的肿瘤和所侵犯的静脉窦，仅仅在颈静脉孔处残留肿瘤。 (c) 该手术步骤中，我们需要显露受侵犯的静脉窦，因为这是表浅结构，根据锁孔手术原则需要较大的骨窗。取平行于神经的“S”型切口，既可以提供充分的显露，也可以避免马蹄形皮瓣造成的血供不佳。这是我们所能做到的对这类肿瘤手术的最小显露。(d) 骨窗开颅显露后颅窝，单个骨瓣形成，显露颞叶和静脉窦，便于将后者分离和与肿瘤一块切除。(e) 离断静脉窦后，切除肿瘤方法同任何桥小脑角肿瘤一样。(f) 与术前计划一样，颈静脉孔区肿瘤部分残留。 需要显露一直到静脉窦的必要性，对大部分神经外科医师是熟悉和容易理解的，但颅骨钻孔中特定位置的细微差别值得探讨。即使小的乙状窦后锁孔入路，在骨窗成形时，也需要考虑正确的定位，以利于手术器械能顺畅地进入术野操作(图. 3)。因此，在计划的手术路径反方向上应适当扩宽骨窗。原因是在行乙状窦后锁孔入路的第一步，术者可能会轻柔地顺着小脑的曲度到构成后颅窝向内弯曲的转角，不管转角是在小脑幕（小脑上入路时到滑车神经，Meckel腔，上部岩斜区）或是在岩骨面（桥小脑角和颈静脉孔的入路）。如果骨窗靠下不够充分（小脑上入路时），或靠后不够充分（所有入路时），手术器械就不能顺着小脑转过一个角度而顺畅操作，同时也不能牵拉小脑去开放脑池。因此，在针对较高的结构（例如Meckel腔）时，我们开的骨窗会稍低一些，沿着静脉窦的下方去操作 (图. 3)。在这些病人中，骨窗不要完全到横窦-乙状窦交界处。同样地，对于所有乙状窦后锁孔入路都需要一些靠后的空间，以便在从后向前操作时使用器械 (图. 3)。虽然向骨窗后缘仅仅扩大几毫米，但保持这种意识是重要的，以确保获得好的术野显露。 Fig. 3 a–f 到岩尖和到桥小脑角的切口位置稍有不同。 (a, b) 图示到后颅窝特定区域所做骨窗的不同。(a) 在小脑上入路中骨窗需要靠下，以便能先到达小脑幕，然后转向Meckel腔。 (b) 任何入路，骨窗后缘都要稍靠后，以便能向前到岩面开放脑池，获得脑松弛。(c) 术前影像显示岩尖脑膜瘤，靠近Meckel腔。(d) 乙状窦的定位，切口需要通过小脑上入路到达这个区域。值得注意的是骨窗没有到横窦-乙状窦汇合处。(e) 术前影像显示一个巨大型前庭神经鞘瘤。(f) 骨窗的位置，这个病例骨窗跨到了横窦-乙状窦汇合处。 3 硬脑膜内的前期处理 熟练前庭神经鞘瘤手术的外科医师，都会很好地警惕小脑在硬脑膜切口向外疝的风险。很多人（包括作者）被教导，避免这个问题的方法是将骨窗做的足够大，以很容易到枕大池，将硬脑膜打开后快速释放脑脊液。基于某些原因，锁孔入路不会发生小脑外疝（对那些持怀疑态度的人，视频13.2和视频13.3展示了这个事实）。一种可能性是更小的硬脑膜切口可提供支撑，阻止小脑疝出。无论什么原因，首要原则是要有耐心。随着时间的过去，简单打开硬脑膜就会慢慢释放脑脊液，松弛小脑。另外不需要像在较大切口中那样得赶紧进入脑池。无需匆忙，因为小脑不会突向你。
放置一块Telfa棉保护小脑表面后，牵开小脑，显露小脑幕和岩骨转角处，或者显露岩面（转角和岩骨面不一致时）。一般来说，在小脑幕和岩骨转角处或者岩面我们会发现一脑池，切开、引流以松弛小脑。如果困难或不可能松弛小脑，我们可以向下调整显微镜角度，在后组颅神经附近打开枕大池，释放脑脊液。 一旦某种方法达到释放脑脊液的目的。像其他乙状窦后入路一样，很少会花几分钟时间才使小脑松弛。在此处该入路就变得像其它任何乙状窦后入路一样。这个章节提供了很多这样的例子。(图Fig. 4, 图. 5,图. 6, 图. 7, 图. 8, 图9, 图10, 视频 13.4–13.12).
图. 4 a–d 通过乙状窦后入路切除中等大小的前庭神经鞘瘤(a) 术前影像显示一个中等大小的前庭神经鞘瘤，伴有小部分侵入内听道。 (b) 体位和跨到横窦-乙状窦汇合处的骨窗位置。 (c) 显微镜下图片，显示位于前下的面神经。 (d) 肿瘤就像从正常面神经上解剖下来。最后图片显示这个病例面神经被完好保留。 图5 a-i 乙状窦后入路切除巨大前庭神经鞘瘤。(a)术前影像显示一个侵及内听道的巨大囊性前庭神经鞘瘤。（b）(b) 不管有多大，该肿瘤是个深部目标，因此处理肿瘤所有需要做的还是显露到横窦-乙状窦汇合处的标准骨窗开颅。（c）显微镜下图像显示，开放脑池脑组织松弛后的后组颅神经。（d）先行瘤内切除减压，然后从后组颅神经上剥离肿瘤。（e）然后，将肿瘤上极从Dandy静脉及三叉神经上游离。（f）面神经位于肿瘤前方表面，并被其广泛地覆盖。因肿瘤与面神经纤维在耳门处紧密地粘附在一起，因此全切肿瘤是不可取的，我们决定在这一面神经较为脆弱的部分遗留少量肿瘤。（g）常规磨开内听道，因为肿瘤突入其内的部分深在，仅通过内镜并不能安全地将其切除。（h）磨开内听道后，显微镜下并未见气房开放，使用内镜探查时，则清晰发现若干大气房。（i）内镜直视下骨蜡封闭。 图6 a-e 经乙状窦后入路切除颈静脉孔/桥小脑角区脑膜瘤。（a.b）术前影像显示这是一个复杂的脑膜瘤，向上累及进入内听道的神经。患者表现为眩晕和耳鸣，我们对其实施了手术以解除病变对神经的压迫。（c）图片显示手术切口。（d）图片显示正在从神经上剥离的侵及内听道的肿瘤。（e）后组颅神经已被肿瘤包裹，将残余肿瘤脱出颈静脉孔。这部分肿瘤组织被切除，但在在颈静脉孔内仍留有部分肿瘤。 图7 a-c 经乙状窦后入路切除桥小脑角脑膜瘤。（a）术前影像显示一个中等大小的桥小脑角脑膜瘤。（b）术后影像。（c）图片显示手术切口。 图8 a-e 经乙状窦后入路切除脑干胶质瘤。（a）术前影像显示一个主要向一侧偏心生长的脑干胶质瘤。（b）术后影像。（c）图片显示肿瘤的外生部分，向上包裹部分第VII、VIII颅神经，向下包裹部分后组颅神经。（d）肿瘤切除后所见。（e）病人术后第一日的照片，术后效果良好，没有出现局部神经功能障碍。 乙状窦后入路和传统入路处理桥小脑角区肿瘤的唯一不同是，我们不用固定式脑压板。脑压板一般不适用于这个区域。我们发现，如果我们事先采用显微镜体位，就再也没有用固定式脑压板的必要。在我们的经验中，不使用脑压板，术后威胁生命的小脑水肿非常罕见。 |
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