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【每日一诵】伤寒论第301条

2017-11-06  医贵仁心

第301条

少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。

上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫;内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。


导读:历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释,受个人认知所限,不免有所偏颇,读者需取其精华,去其糟粕,结合临床,注重自我理解。毕竟,尽信书则不如无书!文末有留言,大家可以发表自己的注解,一起提高!


金·成无己《注解伤寒论》

少阴病,当无热,恶寒;反发热者,邪在表也。虽脉沉,以始得,则邪气未深,亦当温剂发汗以散之。


清·吴谦《医宗金鉴》


少阴病,谓但欲寐也。脉沉者,谓脉不微细而沉也。今始得之,当不发热而反发热者,是为少阴之里寒,兼有太阳之表热也。故宜麻黄附子细辛汤,温中发汗,顾及其阳,则两感之寒邪,均得而解之矣。

集注

方有执曰:发热邪在表也,脉沉少阴位北而居里也,以其居里,邪在表而发热,故曰反也,以邪在表不在里,故用麻黄以发之;以其本阴而标寒,故用附子以温之。细辛辛温通于少阴,用之以佐主治者,以其专经而为向导也。

程知曰:三阴表法与三阳不同,三阴必以温经之药为表,而少阴尤为紧关,故用散邪温经之剂,俾外邪之深入者可出,而内阳亦不因之外越也。

程应旄曰:一起病便发热,兼以阴经无汗,世有计日按证者,类能用麻黄而忌在附子。不知脉沉者,由其人肾经素寒,里阳不能协应,故沉而不能浮也。沉属少阴,不可发汗,而始得病时即发热,则兼太阳,又不得不发汗。须以附子温经助阳,托住其里,使阳不至随汗而越,其麻黄始可合细辛用耳!

林澜曰:传邪与阴寒皆有沉脉,沉但可为病之在里,而未可专以沉为寒也。夫少阴证中,微细而沉,与细数而沉,其为寒热之殊,盖大有别矣。


清·柯琴《伤寒来苏集》

少阴病,始得之,无汗恶寒,反发热脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。

太阳主表,病发于阳,故当发热;少阴主里,病发于阴,只当内热。今始得寒邪,即便发热,似乎太阳,而属之少阴者何?《内经》曰∶“逆冬气则少阴不藏,肾气独沉。”故反热而脉则沉也。肾为坎象,二阴不藏,则一阳无蔽,阴邪始得而内侵,孤阳因得以外散耳。病在表脉浮者,可发汗可知;病在表脉沉者,亦不可不汗矣。然沉为在里,而反发其汗,津液越出,亡阳则阴独矣。故用麻黄开腠理,细辛散浮热,而无附子固元阳,则热去寒起,亡可立待也。其人不知养藏之道,逆冬气而伤肾,故有此证。能不扰乎阳,无泄皮肤,去寒就温,讵有此患哉?本条当有无汗恶寒证。 


清·黄元御《伤寒悬解》

少阴水脏,其脉自沉,乃始得病时,反发热而脉沉者,是已传肾脏,而犹带表寒。内有少阴,则宜温里,外有太阳,则宜发表,麻黄附子细辛汤,麻黄散太阳之外寒,附子温少阴之内寒,细辛降阴邪之冲逆也。

温里以发表,少阴之汗法如此。此与太阴病,发热头痛,脉反沉章同。


清·曹颖甫《伤寒发微》

本条与第302条同讲。

此二节为少阴初病,及其未见吐利逆冷诸里证,先行发汗,预防里证之治法。后节「无里证」二语,原自赅上节言之。后节「得之二三日」,即为申明前节始得之义。要其为有表热无里证可以发汗而愈则一也。且前节之脉沉实,赅后节言之。《金匮▪水气篇》云:「水气病,其脉沉小,属少阴。虚胀者属气水,发其汗即已。脉沉者,宜麻黄附子汤。」所列方治,实为麻黄附子甘草汤,此即始得少阴病,必见沉脉之明证。初非见沉脉者,但宜麻黄附子细辛汤,不见沉脉者,方可用麻黄附子甘草汤也。盖太阳伤寒,未经发汗,水气由手少阳三焦(即西医所谓淋巴系统),并注寒水之藏,即为少阴始病。水气下注,故其脉沉。少阴始病,太阳标阳不随寒水下陷,故反发热。水壅寒水之藏,输尿管太窄,不能容纳,始溢入回肠而病自利。少阴始病,水气未经泛滥,故不见里证。反发热者,水藏之寒,不与表气相接,故于麻黄附子汤中,用气辛味烈之细辛,温水藏而散其寒,使水气与表热相和而作汗。但无里证者,水气虽陷,与太阳标阳,未曾隔绝。寒水之下陷,实由中阳之虚,故于麻黄附子汤也,用炙甘草以益中气,使中气略舒,便当合淋巴微管乳糜,外达皮毛而为汗。张隐庵乃独认麻黄附子甘草汤为发汗之剂,于麻黄附子细辛汤则否。要其谬误,特因前一节无「发汗」字,后节有「微发汗」句,强作解人。独不见《金匮▪水气篇》心下坚大如盘证,桂甘姜枣麻辛附子汤下,有「分温三服,汗出如虫行皮中即愈」之训乎。岂加桂甘姜枣,才能发汗,去桂甘姜枣,即不能发汗乎。况麻黄附子加炙甘草,尚能发汗,易以辛温散寒之细辛,反谓不能发汗,有是理乎!是所谓以其昏昏,使人昏昏也。


刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

本条与第302条同讲。

这两条论述少阴病兼有表证的证治。

少阴病,始得之为刚得病,少阴病,得之二三日为得病了。少阴和太阳互为表里,太阳主表,少阴主里。太阳病篇第92条:太阳病,发热头痛,脉反沉;若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。从太阳角度来说,太阳病反见少阴脉,脉反沉;从少阴角度来说,以发热为反。第92条与第301条合在一起体会:此人为太阳病受邪,发热,若阳气积极、气血充足,脉应浮,此为太阳病;但现在见少阴脉沉,沉主里,反映少阴阳气不足而虚寒。证为太阳表证,脉为少阴之脉。

太阳在表风寒之邪不解,而少阴里阳已虚,为太阳少阴两感为病。因此,仲景提出兼顾之治疗法,麻黄细辛附子汤主之。此为温经发汗之法,温少阴之经,发太阳之汗,具有两解之意义。从方剂组成看,麻黄宣发阳气,治太阳之表热;附子温少阴之里;细辛既和附子散少阴里寒又助麻黄散表寒。麻黄、细辛走而不守,发汗之力强。因此,此方适合少阴病初得者。

如果少阴病已得二三日,麻黄细辛附子汤就不可用了,因为少阴病为少阴之脏阳虚有寒,少阴病时间稍长,阳虚更甚,就要用麻黄附子甘草汤微发小汗。少阴病二三日,尚无下利清谷等少阴虚寒之里证,此时可用麻黄附子甘草汤。以附子配炙甘草温阳,稍配麻黄发汗。若服用以上两方,病仍不解,就应根据太阳病篇第92条用,四逆汤。

我们看太阳篇第92条:太阳病,发热头痛?脉反沉;若不差,这若不差就是指若用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤治疗无效时,而且还有身体疼痛,就要用四逆汤。所以这两条指少阴外感,风邪初客少阴,用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、四逆汤,分三个阶段进行治疗。这体现了六经阴阳表里体系。注家对此有称之为两感的,也有称之为少阴伤寒的。此两条为少阴开始阶段,还可用些发散之药。


胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

少阴病以不发热为常,始得之病在表,脉亦不当沉。今反发热而脉沉,发热为邪在表,沉为寒饮在里,故以解表而兼温中逐饮的麻黄附子细辛汤主之。

太阳篇谓「发热而恶寒者,发于阳也。无热恶寒者,发于阴也」,故少阴病以不发热为常。脉沉主里有寒饮,本不宜发汗,今以始得之反发热,则表邪明显,故以两解表里的麻黄附子细辛汤主之。《金匮》曰:脉得诸沉,当责有水。水在里者,热反外郁,此少阴病始得之所以反发热脉沉也。麻黄附子细辛汤,解表兼逐饮也。

1.反发热脉沉中间不当断句。「反」字贯彻发热脉沉两者。少阴病本虚,以不发热为常。病在表,脉当见浮,发热、脉沉均不寻常,故曰反。脉沉,当责里有水饮。反发热的原因有二:一是邪在表,其人抗病能力较强;二是里有水饮。此亦同表阳证邪在表、里有水饮者,单纯发汗不但表邪不去,且激动里饮而生变证,小青龙汤证即其例也。不管是表阳证,还是表阴证里有水饮者,必须解表逐饮同时实施。若是表阳证,先解表后逐饮,即有变证,尚容时调整方证。若表阴证,解表逐饮分步治之则不可轻视也,必须同治。盖虚寒之人里有水饮,并于里则转太阴病之下利也。

2.得少阴病的人本来就虚(津虚血少),即使用发汗药解表,也得减轻麻黄的用量以小发其汗,且必加亢奋药。若里有水饮,必加逐饮药以两解表里。本方附子细辛正为此而设,故曰「麻黄附子细辛汤」主之。

本条为少阴病兼里有水饮者,乃变治方剂,下条才是少阴病的正治方剂。


子恒试注

“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”,少阴病本应脉沉,恶寒无热,刚开始患病的时候,反而出现发热,是少阴兼有太阳表证,属于表里同病,治疗应表里兼顾,发汗解表的同时要温补里阳,选方用麻黄附子细辛汤。

本条应互参第92条,92条是太阳病见少阴沉脉,也是表里同病,“若不差”虽未明言是何方治疗,但根据本条推测当是使用麻黄附子细辛汤治疗后不差,改用回阳救逆的四逆汤治疗。

 条文互参

第92条:病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。

 

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版权说明

版权说明:本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》,作者/刘渡舟;《胡希恕讲伤寒论》,讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识,版权归相关权利人所有,如存在不当使用的情况,请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容,转载请说明出处。



前文提要

281条:少阴之为病,脉微细,但欲寐也。

282条:少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也,虚故引水自救。若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。

283条:病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛而复吐利。

284条:少阴病,咳而下利,谵语者,被火气劫故也,小便必难,以强责少阴汗也。

285条:少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。

286条:少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。

287条:少阴病,脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也,虽烦下利,必自愈。

288条:少阴病,下利,若利自止,恶寒而蜷卧,手足温者,可治。

289条:少阴病,恶寒而踡,时自烦,欲去衣被者,可治。

290条:少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈。

291条:少阴病欲解时,从子至寅上。

292条:少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死。脉不至者,灸少阴七壮。

293条:少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。

294条:少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是名下厥上竭,为难治。

295条:少阴病,恶寒,身蜷而利,手足逆冷者,不治。

296条:少阴病,吐利躁烦,四逆者死。

297条:少阴病,下利止而头眩,时时自冒者死。

298条:少阴病,四逆,恶寒而身蜷,脉不至,不烦而躁者,死。

299条:少阴病六七日,息高者死。

300条:少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五六日自利,复烦躁,不得卧寐者死。

自我测验

第301条:少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。

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