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'诊断'是医师对病人身体状况及患病资料综合分析后做出的结论性意见。在整个临床工作中起着提纲挈领的作用，其正确性直接影响疾病的治疗和结果，所以是极为重要的内容。在以往病历书写规定中，有关诊断的要求不够完善和规范，因而也限制和影响了临床医师的思维和书写。本文作者依据多年做临床质量控制和病历检查工作的经验，针对病历书写中有关诊断的内容和要求提出一些讨论意见，供参考。 在诊断书写工作中需要提出讨论的几个问题 1.关于诊断的作用和要求：需求决定标准，讨论诊断书写标准首先要明确诊断是服务于哪些需要？诊断和服务对象间必须协调一致的内容是什么？概括的讲，主要有以下几点： ⑴诊断服务临床工作：对疾病的认识和发展以及与疾病有关的一切工作都围绕临床工作进行。诊断是临床医学的核心部分[1]，如果离开临床，孤立的诊断就成了无源之水，无土之木。所以诊断首先是为临床工作服务。诊断是从主诉、病史、查体等综合资料中产生，还要经过治疗效果的验证。有关诊断的书写标准不能脱离临床诊断学的其他教学内容，第一诊断要和主诉、现病史及相关资料的内容相吻合，患者无论患什么疾病，在什么情况下住院，第一诊断应是：促使患者本次就医住院的主要疾病。 ⑵诊断服务住院患者：以患者为中心是临床医疗工作的基本宗旨，病人在住院过程中应得到检查、治疗、保健、健康咨询等全面的医疗服务，诊断是反映患者身体健康状态和做好上述工作的最基本内容，所以强调要全面书写诊断。入院诊断应包括以下五方面：①促使患者本次就医住院的主要疾病；②患者既往已经存在，需要终身治疗的器质性疾病；③身体器官、肢体功能受到影响的残疾；④既往重要的手术、外伤史（癌症手术；肢体及重要器官缺失、受损导致身体功能障碍或需特殊医疗依赖）；⑤住院后新发生或发现补充诊断的疾病。 ⑶诊断服务科研、教学、统计：在医学界，科研、教学、统计等诸多工作的基础源于临床疾病，是临床资料研究、整理、规范后再指导和服务于临床的总结。上述工作和临床的连接要通过疾病诊断的检索进行。所以规范化的诊断是做好上述工作的重要前提，要按照统一的医学教材书写诊断名称，尽量按照疾病的病因、部位、病理或临床表现规范书写，要反映病情的程度和状态。在现有的医学课程中还应尽快加入世界卫生组织国际疾病分类有关规定的教学内容，使临床医师能了解和掌握ICD-10国际疾病编码的基本原则和需要，书写疾病诊断时可参照其做出与之相容的疾病诊断。 2.关于多种疾病的诊断和排列顺序：对于患多种疾病的住院患者，每一种疾病都要给予同等的重视和治疗。诊断不能分主要诊断、次要诊断或其他诊断。应依据患者本次住院具体情况对其所患疾病做出合理排序。世界卫生组织对诊断排列顺序提出9项原则：即本科疾病和其他疾病；主要疾病和次要疾病；原发疾病和继发疾病；急性病和慢性病；损伤和中毒；传染病；后遗症和原疾病治疗史；危及生命和不严重疾病；医疗费用、精力、时间长疾病。除此还有主次转化、肿瘤、转科等多种情况[2]。目前的状况是，从事统计工作的管理人员要求临床按此原则书写诊断和排序，从事临床病历质量管理的人员则不强调该原则，卫生部和各省、市卫生管理机关制定和出版的病历书写规范手册中多数没有将其写入诊断书写要求。本文作者也认为该原则是针对从事疾病统计和编码工作人员的指导性教材，临床医师需要了解并据此规范疾病诊断工作。但是并不适合用来做临床疾病诊断原则，理由如下：①疾病统计和编码是以统计学为基础，应用和服务于临床医学的综合性专业。对临床医师来讲相对陌生，不熟悉的知识就不可能较好的运用和保证其正确性，所以不能要求临床医师按此原则进行临床诊断和排序。②上述原则强调的只是在这9种情况下应注意的优先选择'疾病编码优先'原则。从统计数据和资料的角度讲，疾病统计要强调的的内容并不是只限于以上9项，而临床诊断和排序的原则只能有一个，多原则等于无原则。③患者住院时各种情况都有，除不同专科、不同疾病、不同患病情况下的疾病诊断外，特殊情况下，比如当出现大量暴发性患病人群时，医院会不分专科组织收容，上述原则中专科疾病优先的原则就不适用。 如需要制定诊断和排序的书写原则，该原则应是合理和统一的、临床医师易于掌握的。我们强调以促使患者本次就医的主要疾病作为第一诊断和按诊断5项内容中1～5先后排序书写就能适用于上述所有情况。 3.关于诊断书写类型：目前的病历书写规定中，有关诊断的书写只提出'初步诊断'和'最后诊断'两种诊断书写类型，也就是入院接诊时医师对患者患病情况和资料做出确定或不确定的诊断。然而，疾病的诊断并不仅局限于入院时，在患者住院期间，患者的不适主诉、异常检查结果、治疗效果不理想等都会涉及与诊断有关的问题，由于患者的所有情况都处在动态过程中，医师的诊断思维也是动态的，要随病人情况不断变化和调整，诊断思维和疾病诊断应该贯穿患者住院全过程。如病人因发烧、咳嗽确诊肺炎住院，入院后通过检查发现病人血、尿糖增高，具备糖尿病的诊断，应该如何写？有些在住院过程中逐步发生和发现的疾病，包括药物相关疾病和治疗相关疾病又该如何书写诊断？如果入院时医师已经对患者的疾病做出了确诊，入院后经过进一步检查发现入院诊断是错误的，诊断应该如何写？医师在临床工作中不断提出问题、发现问题、改正问题、解决问题是完善和保证诊治工作最终成功的必然过程。在这一过程中，正确的诊断是在对错误、遗漏的不断纠正和补充中完成的。诊断的书写形式也应该能满足多种情况。除'初步诊断'、'最后诊断'外还应有'诊断'、'补充诊断'和'更正诊断'。关于补充诊断和更正诊断，国内已有专家在其书写的病历书写规定中提出。 4.关于诊断书写格式：关于入院记录中诊断的书写格式，卫生部没有具体的要求。部队和部分省级单位则要求入院先写初步诊断（病历纸右半侧），确诊后写最后诊断（病历纸左半侧，与初步诊断平行）。最后诊断与初步诊断完全相同时在最后诊断项目下写'同右'两字。患者入院时，不论医师对其所患疾病有无确诊都要先写初步诊断，是过于谨慎的要求，目前国内医院对病人入院确诊率尚无明确的统计资料，但国家卫生部分级管理文件要求三甲医院疾病确诊率 92%。这是一个多数医院都能达到的指标。傅万明等[7]调查18所三甲医院的确诊率平均为96%。如果有90%以上的疾病在入院时已经得到确诊，有没有必要100%病历都要先写初步诊断，然后在左半侧将同样的内容写入最后诊断？从书写形式上看，目前的写法不够清晰，如果只规定左半侧写诊断、最后诊断、补充诊断、更正诊断，右半侧写初步诊断。即确定的诊断写在左半侧，不能确定的诊断写在右半侧，有关诊断的情况就能使人一目了然。 5.关于ICD体系中Z编码类的'诊断用语'：国际疾病分类体系（ICD体系）是世界卫生组织领导下的有关疾病统计和编码的标准文件。ICD-10第二十一章（Z00-Z99）是为'非以改善健康状态为目的的操作和与保健机构接触的因素'专门设置的疾病编码。也就是用于可能有病，也可能无病，因某种需求入院的人群。Z编码的设立是容纳非健康或疾病原因住院患者情况的统计。关于此类情况的'诊断用语'，目前没有专门的教材，也没有人进行专门的讨论。既然这已经是临床医疗工作的一部分，是临床医师可能或已经遇到的技术问题，就应该尽早提出解决方案。 因Z编码情况住院的'诊断用语'，是一个新的临床问题，如何掌握？还是要与临床医务人员商榷和确定。随着医疗技术进步和服务的变化，可能还会有多种情况不断出现和需要解决。依据目前了解，我们先提出以下几点讨论意见： ⑴目前还不能为其设立专门的书写体系：住院病历书写体系是在200余年临床医疗工作中逐步形成、建立、完善起来的医疗文件，是世界和我国通用的工作文件。建立新的文件系统并非易事。到目前为止，非健康或疾病原因在医院医疗服务中所占比例较小，还不需要为其设立专门的书写体系，所以只能沿用因病住院的病历书写格式。 ⑵关于非健康或疾病原因住院人员'诊断用语'的书写原则：对非健康或疾病原因住院人员，在沿用因病住院的病历书写格式时，其中相关的书写内容应做相应调整，需要调整的主要是主诉和诊断两个部分。调整的原则应以能准确体现住院人实际情况为基本要求。我们在主诉书写讨论中针对非健康或疾病住院提出增加'医疗、保健需求性'主诉。主诉和诊断有密切关联，所以诊断书写的调整是否也可以依据需求主诉的原则处理。即：将既往疾病、需求、目前身体状况或正常生理状况作为诊断用语。 |
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