北京中医药大学严季澜教授脑梗验案一则析要
陈永太
刘元成，男，62。2011年3月13日初诊。头痛眩晕、胸憋闷月余，患者两月前突发缺血性脑梗，某西医院急诊后住院治疗，数日前出院，前来求诊。刻下：颜面潮红，气短息促，半身不遂，行步不稳，心悸心慌，胸中憋闷难言，头痛耳鸣，彻寐不寐，咽干渴若火灼。其状难耐，烦躁不安。患者自诉双腿多汗淋漓，似终年湿裤裹身，麻木而无知觉。舌质红苔厚腻而微黄，脉弦细而软。高血压多年，旬日血压曾至180/110，于协和查为脑动脉斑块，椎间管狭窄，左心肥厚伴左动脉瓣闭锁不全。严师辨为肝经郁热，痰热内扰兼有血瘀之证。治以清肝热，化痰热，佐以益活血养心之法。方药：夏枯草20，黄芩10，天麻10，羚羊粉0.6，赤白芍10，丹参20，郁金10，当归10，川芎12，太子参10，麦冬15，茯苓15，法半夏10，竹茹10，枳实10，炒山栀15，煅龙牡25。七剂水煎服。
按：
一、病机概要
患者平素恼怒抑郁，肝失调达，肝气郁结，气郁化火，耗伤肝阴，风阳易动，风阳挟痰热上攻头目，清阳被扰则头痛眩晕，阳热动血，血行急速则颜面潮红；痰热阻滞中焦，气机不利则胸憋闷；痰瘀痹阻脉络，血运不畅，心失濡养，故心慌心悸，痰火扰动神明，心神不宁，故彻夜不寐；邪热耗津伤气，且痰热内蕴阻滞，津不上呈，故咽干似火灼烧，虽饮而不解渴；痰热瘀血痹阻脉络，经遂不通，气不能行，血不能濡，故半身不遂，肢体偏废。肝阴受损，风阳挟痰热上亢，下元失养，痰湿侵袭，热痰湿邪阻滞，热迫津泄故多汗淋漓，气血失濡，故麻木不用；痰湿阻滞，气血不畅，故似裹湿裤；舌质红苔厚腻而微黄乃是肝热挟痰湿之象，脉弦细软无力，为气血虚弱，痰热挟湿浊内蕴之候。诸证和参，当属肝经郁热，痰热内扰兼有血瘀之证。治当清肝热，化痰热，佐以益气活血养心。
二、用药分析
方中夏枯草、黄芩、羚羊粉清肝泄热，天麻、羚羊粉平肝阳，息肝风，四药相伍，使肝热肝阳得清得平，赤白芍，郁金柔肝解郁，同伍丹参、当归、川芎，活血化瘀，养血凉血，茯苓、法半夏、竹茹、枳实调理中焦脾胃，和中化痰，炒山栀苦寒清热除烦，太子参、麦冬益气养心，煅龙骨、牡蛎，益阴潜阳，镇惊安神，收涩止汗。诸药合用，于清肝热平肝阳中化痰浊益气养血，用药精当，参伍得法，乃严师治疗心脑血管之大法也。
二诊（3.20）：诸证显减，头晕痛显轻，心悸心慌未作，今夜寐极差，彻夜难眠，胸闷，小便难，舌厚有减，仍黄而腻，脉细弱。严师认为肝热未净，痰热扰神。于上方减当归、川芎，加珍珠母50，酸枣仁20，远志10，五味子8，病加大丹参量至30。十二剂水煎服。
按：服药即效，然病延日久，非朝夕之力可达，继续清肝热，化痰浊，惟夜寐不安，乃安神之力不及，加入珍珠母重镇潜敛，酸枣仁、远志、五味子宁心安神，则睡眠当有所改善，并去当归、川芎之行气活血，恐耗气而头目不舒。
三诊(4.10)：服药诸证显减，头晕头痛不作，下肢湿甚感消失，已有知觉，夜寐显安，但仍难入眠，刻下耳鸣，小便不利。血压稳定。严师认为病情稳定，效不更方，以上方去羚羊粉，赤白芍，丹参，郁金，珍珠母，减夏枯草量至15，加菊花10，僵蚕10。七剂水煎服。
按：肝热肝阳得清得平则头晕头痛不作，痰热湿浊得化，气血通畅则下肢湿感消失，热清痰化，心神得宁则夜寐略安，则减夏枯草之量，减活血行血之赤白芍，丹参，郁金，去贵重之羚羊粉，加入清肝平肝之菊花，加入僵蚕息内风化痰浊。
四诊（5.15）：诸证减，偶或脑中刺痛，胸闷心慌已无，今口中干渴，右足麻而凉。舌淡苔薄白而滑，左脉弦而和缓，右脉细。严师认为患者有肝郁倾向，当于平肝的基础上佐以活血之法，于上方去僵蚕菊花，加入生石觉明40，羚羊粉0.3，当归15，川芎12。
十二剂水煎服，并嘱药尽若无不适，可停药于秋冬之日，天气寒冷再行调理。
按：去活血化瘀之药而头中刺痛，乃为淤血未净，故此次加入活血之羚羊粉、当归、川芎，患者口中干渴，乃菊花僵蚕平肝息风之力不及，改易石觉明、羚羊粉，血肉有情之品，咸寒入血分，潜敛重镇，凉血中之热，息血中之风。
五诊（9.2）：血压控制良好，夜寐六时许，精神大好，口干渴，舌体略胖，质红苔黄腻，方药：生石觉明40，夏枯草20，黄芩10，天麻10，赤白芍10，丹参30，郁金15，当归15，川芎12，枳实6，太子参10，麦冬15，五味子10，炒山栀15，天花粉20，三七粉3，竹茹10。十二剂水煎服。
按：加入咸寒之品，血压控制良好，夜寐得安，经三月之治而精神大好，诸症得平，故去化痰浊之品，今口干渴，加入天花粉养阴生津，苔黄腻故加入竹茹、三七粉化痰湿。
六诊（9.18）：胸痛不作，诸症皆平，近日秋凉，复觉头昏沉重，仍口干渴，舌尖红苔薄黄微腻，脉弦细。严师认为，此证治疗至此，稍去化痰湿之药则其人湿浊泛溢。治宜化痰湿平肝清肝，方药：夏枯草20，黄芩10，天麻8，龙胆草8，菊花10，藿香10，茯苓15，法半夏10，陈皮10，苍术10，白术10，泽泻5，葛根20，当归12，川芎12，赤白芍12，太子参10，麦冬15。
按：上方去化痰湿之品而头昏沉重，乃湿浊内盛，肝热复发之故，故加入龙胆草苦寒泄肝之热，并以藿香、茯苓、法半夏、陈皮、苍术、白术、泽泻化痰燥湿，葛根升津舒缓静脉。余药皆依前法。
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