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作者： 深圳市罗湖医院集团社管中心 王天栋（编写） 尹朝霞（审校）  事情是这样的 戴阿姨今年79岁，近5年坚持在某社康中心取高血压药物（苯磺酸氨氯地平），血压一直控制较好，120~130/70~80 mmHg。戴阿姨性格开朗，不吸烟，不饮酒，生活规律，每天均在公园运动，睡眠好，体型保持较好，体质指数（BMI）为22.8 kg/m2。她没有糖尿病、心房颤动、心脑血管疾病等家族病史。 戴阿姨体检时发现血脂偏高，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）几次均在5.2~5.3 mmol/L，曾间断服用中药治疗，但因没有不适症状而停药。 3年前的某天早晨，戴阿姨突然出现右侧肢体活动不利，就诊于深圳市第二人民医院，诊断为“脑卒中”。头颅磁共振成像示“左侧侧脑室旁急性脑梗死，左侧基底节区、放射冠多发缺血灶，脑动脉硬化”；颈动脉超声示“右侧颈动脉球部近段后壁探及3.8 mm×1.7 mm低回声扁平斑块，左侧颈动脉球部近段后壁探及4.0 mm×1.7 mm低回声扁平斑块”；超声心动图示“心脏形态结构未见明显异常”。 我半年前认识戴阿姨并成为她的家庭医生，戴阿姨仍是定期来社康中心取药，仍是乐观、爱运动，但每次看到她拖着遗留后遗症的腿，蹒跚行走时，我就很痛心，“她血压控制挺好的，为什么还会得脑卒中？” 血脂管理需规范  戴阿姨几次LDL-C均在5.2~5.3 mmol/L，根据最新的《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》（简称新版血脂防治指南），戴阿姨属于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的高危人群，预示着10年发生ASCVD的风险≥10%。因此，即使戴阿姨血压控制好，仍然是脑卒中高风险人群。 其实，早在《中国高血压防治指南（2010年版）》就指出，高血压是“心血管综合征”，即：在关注血压的同时，还应关注其他危险因素如血脂、血糖、吸烟等，需要进行综合干预。 目前无论是全科医生还是患者，均对血脂关注不够。新版血脂防治指南建议40 岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂；ASCVD患者及其高危人群，每3~6个月测定1次血脂。对高危患者，应启动调脂治疗并积极将血脂控制在目标值，显然全科医生和戴阿姨均未做到。 血脂管理需规范  不可否认，血脂异常，尤其LDL-C 升高是戴阿姨脑卒中发生、发展的关键因素之一。现在已患脑卒中的戴阿姨从“高危人群转变成为极高危人群”。 半年前，我成为戴阿姨的家庭医生后，对她的治疗除积极控制血压、合理的生活方式、脑卒中二级预防等外，还积极进行调脂治疗。 调脂目标值的设定 戴阿姨为极高危患者，故设定的目标值为：LDL-C＜1.8 mmol/L，在此基础上，如果可能，还应控制非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）＜2.6 mmol/L。 调脂药物的调整 半年前戴阿姨血脂化验结果如下：总胆固醇（TC）5.2 mmol/L，甘油三酯（TG）2.07 mmol/L，LDL-C 3.77 mmol/L， HDL-C 1.98 mmol/L。考虑患者LDL-C未达标，故将调脂药物改为瑞舒伐他汀钙片10 mg/d治疗。 半年后复查 患者无不适症状，半年后复查血脂，结果如下：TC 3.31 mmol/L，TG 1.22 mmol/L，LDL-C 1.38 mmol/L，HDL-C 1.64 mmol/L，从结果判定，戴阿姨LDL-C已达标，同时非HDL-C 为1.67 mmol/L也已达标。 下一步治疗 目前戴阿姨LDL-C较低，那下一步治疗应该如何抉择呢？继续服用瑞舒伐他汀钙片10 mg/d？ 还是将瑞舒伐他汀钙片减至5 mg/d？或换用其他调脂药物？ 考虑戴阿姨为极高危患者，为预防再次心脑血管事件的发生，LDL-C降低些获益会更大，既往LDL-C较高，不除外家族性高脂血症。且戴阿姨目前无不适症状，也无肝功能等损害，故继续服用瑞舒伐他汀钙片10 mg/d。 定期复查血脂，如果LDL-C无进一步下降，则瑞舒伐他汀钙片10 mg/d终身服用，如果继续下降，则需要减少药量或调药治疗。 |
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