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口服避孕药降调长方案晚卵泡期血LH 值< 1．2="" mu／mi="" 时，适量添加r-hlh="">
卵泡的成熟及理想的雌二醇(estradiol 2，E2 )水平的维持离不开促卵泡激素(follicle stimiulating
hormone，FSH)和黄体生成素(1uteinizing hor-mone，LH)的相互作用、相互调节。20世纪初期，
Balasch|l1 和Shoham 等 就提出了“LH 窗”的概念，他们认为血清中LH水平低于阈值时，将影响到卵泡的发育，内膜增生所需雌激素的浓度将会不足。
然而，如果发育的卵泡暴露于过高的LH浓度中，则会导致卵泡发育提前闭锁和停滞。到目前为止，在体外受精一胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)助孕技术中，标准长方案在各种控制性超促排卵中依然是最常用的，它是促性腺激素释放激素激动剂(gonadotrophin hormone relea-sing hormone，GnRHa)与促性腺激素(gonadotro-phin，Gn)的联合应用。由于患者的个体差异，Gn-RHa对下丘脑一垂体轴(HPO轴)的抑制程度不完全相同，一些患者出现HPO轴过度抑制，导致LH水平过低，在临床促排卵过程中表现为卵泡发育缓慢，Gn剂量增加和时间延长，卵子质量下降，受精率下降，子宫内膜发育与胚胎着床不同步，进而导致妊娠率下降。目前国内外学者对促排卵中添加LH依然众说纷纭，本研究结合郑州大学第三附属医院生殖中心的用药特点，回顾性分析卵泡发育晚期血清LH<1.2 mu／ml的患者449例，探讨补充重组人黄体生成素(recombination="" luteinizing="" hormone，r_hlh，商品名乐芮，德国默克雪兰诺公司)或人绝经期尿促性腺激素(human="" menopausal="" gonadotropin，hmg，丽珠公司)对iⅵ="">
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2013年1月～12月在郑州大学第三附属医院生殖中心，因输卵管因素不孕行IVF-ET助孕的患者529例，根据年龄、晚卵泡期是否添加LH，将所有患者分为6组。A 组：<35岁，血清lh>1.2 mU／mL，单用rFSH 促排，46例；B组：<>< 1.2=""><>< 1.2='' lh=''>1.2 mU／mL，单用rFSH促排，34例；E组：≥ 35岁，血清LH< 1.2mu／ml，补充r-hlh，41例；f组：≥=""><1.2 mu／ml，补充hmg，99例。患者纳入标准：①="" 排卵正常；②="" 阴道超声检查提示内膜无异常回声；③="" 阴道超声检测提示输卵管无明显积液；④3个月内未使用过任何激素类药物；⑤="">
1.2 研究方法
1.2.1 促排方案 所有患者均采用口服避孕药降调标准长方案促排卵，在取卵周期的前1个月经周期的月经第3～5天口服妈富隆或达英-35，在月经第17～18天行阴道B超检查，未发现双侧卵巢有>10 mm 的卵泡时，每天开始肌肉注射曲谱瑞林0.05～0.10 mg(达菲林，法国博福易普生)进行二次降调，降调共计14 d，用药的第15天早上行阴道超声检查并抽静脉血测FSH、LH、E。及孕激素(progesterone，P)的水平。当达到降调标准时(血清FSH<5><5><50 300='' recombina-tion='' follicle='' stimiulating='' 3='' lh=''>1.2 mu／mL时患者继续用rFSH 促排，若血清LH< 1.2mu／ml时开始补充r-hlh="" 75="" u／d或hmg="" 75～150="" u／d，增加hmg剂量的同时为了避免患者卵巢过激要减少rfsh="" 的用量。当患者双侧卵巢至少有2～3个卵泡=""> 18 mm 时，开始肌注绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG，商品名艾泽，德国默克雪兰诺公司)250 g，37～38 h后在B超下经阴道取卵，取卵后3 d在B超引导下进行胚胎移植。若有患者卵泡数目过多为预防卵巢过度刺激综合征的发生，或HCG 日血清P>2.0 ng／mL或子宫内膜厚度<7 mm，具备以上三种情况之一的患者，取消新鲜周期移植采用全胚冷冻，529例患者当中有145例患者行全胚冷冻。胚胎移植后14="" d抽取患者静脉血检测t-hcg水平，确定是否妊娠，于移植后30="">
1.2.2 激素水平测定 采用化学发光法检测患者基础状态FSH、LH、E2、P、HCG等各种激素水平。采用德国西门子公司提供的分析仪及试剂盒，由专人严格按照操作步骤及质控要求进行检测。
1.2.3 观察指标 比较各组患者临床及实验室相关指标：患者年龄、不孕年限及体重指数，月经第2～4天血清LH、FSH及E2的水平，超促排卵过程中Gn使用天数、用量及FSH的用量，肌注HCG 日的血清LH、E2、P的水平及内膜厚度，取卵日的获卵数，IVF助孕的双原核胚胎(2PN)受精率、优质胚胎率及新鲜周期妊娠率。主要观察指标计算方法如下：2PN受精率一2PN受精数／获卵总数×100 ；优质胚胎率一I级胚胎数／可利用胚胎数×100 ；新鲜周期临床妊娠率-二临床妊娠周期数／移植周期数×100 。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组问均数比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用卡方检验，以P<>
2 结果
2.1<>
在<35岁的3组患者中，a组有5例、b组有8例、c组有79例患者均因p值升高及预防过度刺激取消新鲜周期移植，行全胚冷冻，这些患者均不计入妊娠率的评估。3组患者相比较，在年龄、不孕年限、bmi，基础fsh、lh、e hcg='' p=''>0.05)；B组rFSH 总量明显高于C组，差异有统计学意义(P<0.01)；b组hcg 日e="" 水平及2pn=""><> 
2.2 ≥35岁3组患者临床及实验室相关指标的比较
在≥35岁3组患者中，D组有2例、F组有14例患者均因P值升高及预防过度刺激取消新鲜周期移植，行全胚冷冻，此类患者均不计入妊娠率的评估。3组患者相比较，在年龄、不孕年限、BMI，基础FSH、LH、E。水平，Gn使用天数、用量，HCG 日LH、P水平，HCG 日内膜厚度及获卵数之间差异均无统计学意义(均P>0.05)；E组rFSH 总量明显高于F组，差异有统计学意义(P< 0.01)；e组hcg="" 日e=""><0.05)；e组与f组之间雌激素水平、2pn p=''>0.05)。见表2。 
3 讨论
卵泡的发育是卵泡颗粒细胞和卵泡膜细胞在FSH与LH共同调节下完成的，卵泡膜细胞上有
LH受体，LH在卵泡发育早期刺激卵泡膜产生雄激素，为E2的合成提供底物，而这种作用发生的前提是LH 浓度达到一个阈值水平。在不孕患者行IVF-ET助孕时，对不同的患者我们将采取不同的促排卵方案，长方案以“周期取消率低，卵子回收率高”等特点，在IVF-ET中被视为经典的促排方案而为生殖临床医生广泛接受。GnRHa犹如一把双刃剑，除了以上涉及到的优点外，GnRHa可抑制颗粒细胞合成分泌E ，溶解黄体而影响黄体功能。这些都不利于胚胎着床及妊娠的持续进行，因此GnRHa的剂量把握变得尤为的重要，而每位患者对GnRHa的反应性有着很大的差异，在垂体降调节的过程中，部分患者会出现垂体的过度抑制，从而导致卵巢低反应，增加了Gn的用量和促排时间，这些因素均会影响到卵子的质量及临床妊娠率。故在降调节中出现血LH水平明显降低的患者是否外源性添加LH值得探讨。
目前关于黄体期GnRHa降调节后，血清LH界值的标准还没有统一的参考值，是否添加外源性
r-hLH说法不尽相同。有的学者认为黄体期Gn-RHa降调节后，血清LH 的过度抑制将导致获卵率和受精率降低，在晚卵泡期适量添加外源性LH，能改善因LH 缺乏而导致E2水平下降，从而改善胚胎质量，提高受精率、种植率及妊娠率。Pezzuto等认为在长方案促排卵的早卵泡期血清LH<0.5 mu／ml时添加lh=""><1 mu／ml的患者早期添加外源性lh，其研究结果证实添加r-hlh对临床结局是有益处的。fran-co等报道的垂体降调节后添加r-hlh="" 组与未添加组相比，成熟卵子数及受精率均明显增高。但也有学者认为，降调节后剩余的内源性lh="" 完全可满足卵泡发育、刺激雄激素的分泌，没必要添加外源性lh。kovacs等通过临床应用发现卵泡期血清lh过度抑制后，在促排过程中添加r-hlh后，与未添加组相比成熟卵子数、受精率、冷冻胚胎数、累计妊娠率均没有明显差异。马兰等通过对临床资料的分析认为，降调节的血清lh=""><0.5 mu／ml添加外源性lh可以改善妊娠结局。lahoud等研究表明晚卵泡期添加r-hlh可提高获卵率及e="">
鉴于上述LH界值及低LH患者是否添加外源性LH 存在争议，本研究回顾性分析了529例IVF助孕周期患者的临床资料。观察结果表明在促排第6天，血清LH<1.2 lh='' hcg='' e='' 2pn='' a='' p=''>0.05)。鉴于r-hLH 生物活性高且稳定，与LH受体结合能力强，而HMG活性不稳定，含有一定量的HCG，且HMG含有杂质蛋白质，易出现迟发性变态反应，故认为r-hLH的作用优于HMG 。我们的比较结果无统计学差异可能与B组样本量较少也有一定关系，没有体现出r-hLH生物活性的优势。B组rFSH用量明显多于C组(Pd0.01)，这与C组补充的是HMG有关，HMG是从绝经期妇女尿中提取的一种性激素，每支HMG分别含75 U的FSH和75 U 的LH，半衰期24 h，在增加HMG用量时为了避免患者卵巢过激需减少rFSH 的用量，这也在一定程上降低了患者的治疗费用。
随着女性年龄的增长，尤其是≥35岁的女性，卵泡上LH受体数量下降，LH 的生物活性明显下
降。Konig等对253对≥35岁的夫妇行IVF治疗降调后，在促排卵第6天补充r-hLH 150 U／d，结果显示与未补充组相比临床妊娠率无差异。Maxrs等对使用r-hFSH 刺激卵巢拟行卵胞浆内单精子注射(Intracytoplasmic sperm injection，ICSI)的患者，从第6天开始补充r-hLH(150 U／d)的效果进行评估，发现r-hFSH 加r-hLH 组的胚胎移植数量较多，≥35岁联合应用r-hFSH加r-hLH 时着床率较高。本研究发现对于≥35岁，血清LH<><0.05)。依据本研究结果，我们认为对于≥35岁的患者，在ivf超促排卵过程中，若发现血清lh水平低于1.2 mu／ml时，及时补充r-hlh="" 有望改善临床妊娠率，对于大龄患者血清lh="" 水平在正常范围内，而血e="" 2水平不高、卵泡生长缓慢者也应及时补充外源性lh。e组rfsh=""><>
有证据显示，通过免疫分析检测血清中LH 的浓度不一定反映血液循环中的生物活性，而局部的激素浓度也与受体状态、数量和旁分泌网络有关。基于以上原因，在超促排卵过程中添加外源性LH的指征，添加的时机及剂量都是需要临床医生认真考虑的问题，因为过早添加LH不仅增加患者的经济负担，还影响卵泡的发育及成熟。为了明确更有利于卵泡发育的LH 添加时机和剂量，还需进一步扩大样本量，并结合分子生物学及药理学，探索在促排卵过程中LH的作用机制，从而提高IVF的助孕结局，尤其是≥35岁患者的妊娠结局。
作者：李巍巍1， 许晓燕1， 高瑞峰1， 赵华2， 王兴玲1， 孙丽君1， 管一春1， 娄华1 单位：1郑州大学第三附属医院生殖中心|2华中科技大学同济医学院附属同济医院生殖中心 来源：华中科技大学学报(医学版)2015年6月第44卷第3期
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