三氧疗法在肝病中的应用——肝肾综合征（HRS）

三氧疗法在肝病中的应用

——肝肾综合征（HRS）

导语

肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）是发生在重症肝病如肝硬化合并腹水、急性肝衰竭和酒精性肝炎患者中以肾功能损伤为主要表现的一种严重并发症。三氧疗法能够辅助治疗HRS吗？

序

肝肾综合征（HRS）是指肝硬化终末期的发生的肾脏功能减退，临床上病情呈进行性发展。常伴有难治性腹水和黄疸。大多数肝硬化患者的肾功能障碍为功能性异常，如果肝肾综合征患者的肝功能改善或移植健康的肝脏，肾脏通常能重新开始正常工作。肝肾综合征 (HRS) 的危险因素报告基于大量肝硬化腹水患者，大多数情况下，与循环系统和肾功能相关。三项重要且易于识别的风险因素分别是低平均动脉血压 (＜80 毫米汞柱)，稀释性低钠血症和严重尿钠潴留 (尿钠＜5 mEq/L)。在一些患者中，HRS可能是自发性的，但在其他患者中，可能与感染（尤其是自发性细菌性腹膜炎 [SBP]）、急性酒精性肝炎或大量腹水放液相关。自发性腹膜炎的患者发生HRS的机会明显增加，有统计表明其发生率为33.3%左右。

HRS的发病机制尚未完全阐明，目前认为主要是由于体内血管舒张因子灭活减少引起周围和内脏动脉扩张，肾脏血管收缩，肾血流量下降和肾小球滤过率减低，最终演变成HRS。

⑴ 内脏循环动脉血管扩张与肾脏血管收缩

研究表明，肝硬化患者内脏动脉血管床舒张，而其他血管如肾脏、大脑以及肝脏血管收缩。由于前列环素、一氧化氮和胰高血糖素等血管舒张因子灭活减少，同时内脏循环对血管收缩因子的反应性降低，导致内脏动脉血管扩张。

⑵ 血流动力学异常

肝硬化早期主要表现为外周循环阻力下降以及心输出量增加等高动力循环表现。有研究表明，发生HRS时心排量降低。由此认为心输出量下降是导致肾脏低灌注和HRS发生的重要协同机制之一。

⑶ 贫血与HRS

贫血可导致肾脏微循环缺血缺氧，同时激活交感神经系统而导致肝硬化高动力循环加剧，可能是诱发和加重HRS的因素。

2015年ICA新制定的肝硬化HRS-AKI（肝肾综合征急性肾损伤）诊断标准具体如下：①肝硬化和腹水诊断明确；②符合ICA-AKI诊断标准（表1）；③停用利尿剂并输注白蛋白（1 g/kg）两天无效；④无休克；⑤目前或近期未使用肾毒性药物；⑥无蛋白尿（尿蛋白≤ 500 mg/d）、无微量血尿（≤ 50红细胞/高倍视野），肾脏超声检查正常。

特利加压素联合白蛋白被推荐为肝肾综合征一线治疗方案。此外，多巴胺、去甲肾上腺素联合白蛋白亦可获得良好疗效。关于血管活性药物应用的最佳时机、剂量及疗程仍待大宗临床病例深入研究。治疗应答不佳者，可采用肾替代治疗、TIPS和肝移植。

2015年ICA-AKI指南推荐一旦明确并发1期ICA-AKI，应尽早采用停用肾脏毒性药物、慎重扩张血容量以及早期抗感染治疗等措施进行管理。对于合并肝肾综合征的患者，目前主要的治疗方法如下。

⑴ 血管收缩剂联合白蛋白 2009年和2012年《AASLD成人肝硬化腹水治疗指南》均推荐1型HRS患者使用白蛋白联合血管收缩药物如奥曲肽或米多君治疗。结合最新的循证医学证据，部分研究人员认为在美国以外地区使用特利加压素和白蛋白为标准治疗方案；次选方案为去甲肾上腺素联合白蛋白；不推荐使用奥曲肽/米多君联合白蛋白，因其疗效尚不确切。

⑵ 肝移植与肝肾联合移植。

⑶ 经颈静脉肝内门体支架分流治疗。

三氧疗法能够辅助治疗HRS吗？

顾锡炳等将98例慢性重型肝炎患者随机分为医用三氧治疗组50例和对照组48例，治疗组为基础治疗加医用三氧治疗系统进行治疗，采用大自血疗法，抽出患者静脉血100 ml，然后与100 ml(35 µg/ml)的医用三氧混合后再回输到患者体内，隔天一次，疗程20 d。对照组用基础治疗。用彩色多普勒超声诊断仪作肾血流量的检测，找出肾动脉，电脑自动计算出平均血流速度及血流量，血流量V=π*( D/2)2 *V（平均）*HIR（心率）。用放射免疫竞争抑制法检测PRA、AngⅡ、ALD。结果 治疗后20 d，治疗组PRA、AngⅡ、ALD较治前下降(P<0.01)，也低于对照组治疗后20 d(P<0. 01)，肾血流量较治前升高，也多于对照组治疗后20 d(P<0. 01)，肾功能损害（肝肾综合征）的发生少于对照组(P<0.01)。治疗组存活率高于对照组(P<0.01)。结论  基础治疗加医用三氧治疗慢性重型肝炎，能使PRA、AngⅡ、ALD下降，肾血流量增加，一定程度的防止肝肾综合征的发生，并能提高患者的存活率。

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