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💊 在过去的几十年中，肝脏疾病发生率明显⬆，成为世界范围内导致死亡和疾病的主要原因之一 💊 在中国，据估计超过五分之一的人群受到肝脏疾病的困扰  💊 随着肝功能恶化，从而失代偿，腹水，肝硬化患者中多达50％会出现腹水 💊 肝肾综合征（HRS）是肝硬化腹水患者中常见的并发症 💊 早在1863年，就已描述了肝脏和肾脏疾病共存  对于存在腹水的肝硬化患者，HRS1年的发生率为18%，5年为39%，且发生后如不进行干预治疗，死亡率较高  01 病理生理 1 传统观念 💊 肝脏纤维化和肝内内皮功能障碍引起的对肝内血流抵抗力⬆，导致门脉高压和门体腔分流形成静脉曲张，⬇向腔静脉的血液输送 💊 门脉高压还导致肠壁屏障机能障碍，伴随细菌产物向内脏血管系统的转移，从而产生炎性细胞因子和一氧化氮 💊 肝脏代谢能力降低导致内脏血脂浓度升高，作用于肠道神经系统，使内脏血管舒张神经递质浓度⬆  静脉回流的减少导致有效循环血量减少，通过3种心肾机制进行协调 ① 颈动脉压力感受器感应体积/压力的变化而激发，导致儿茶酚胺释放 ② 肾素-血管紧张素系统激活，主要作用于肾小球的出球小动脉，从而维持肾小球内的灌注压力 ③ 抗利尿激素的非渗透性释放，以促进肾脏中的水重新捕获以及周围血管收缩   传统观点病理生理总结 1 肝硬化导致门脉高压和内脏血管扩张，从而导致有效循环血量下降 2 激活RAAS, SNS, AVP, 引起肾血管收缩  因此，从传统观念来看，HRS肾功能恶化为功能变化，而非形态学异常。主要机制是肾脏内皮质血流⬇  (b)对照组和(c)肝硬化大鼠肾皮质的计算机断层扫描图像 以下临床事件证实HRS肾脏病变为功能性 💊 因HRS死亡患者的肾脏，移植至无肝硬化的患者中，其作用良好 💊 HRS患者行肝移植后，肾功能恢复正常  2 新概念 近期一些新研究提出了新的病理生理机制，认为HRS纯粹是“功能性”肾衰竭似乎不正确。取而代之的是，HRS似乎包括了一系列的肾脏损伤，其主要是功能性的或与某种程度的实质损伤相关，这一概念可能具有治疗和预后意义 HRS不仅涉及循环功能障碍，还存在多个因素的，譬如全身性炎症。这可能解释了部分患者对血管收缩药的反应缺乏的原因   加重因素： 💊 消化道出血或其他因素导致容量减少 💊 感染：自发性细菌性腹膜炎 💊 心肌病 02 临床表现 💊 血清肌酐逐渐升高 💊 尿沉渣表现良性 💊 无蛋白尿或极少量尿蛋白（<500mg/d） 💊 钠排泄率低（尿钠浓度<10 mEq/L，FENa<1%） 💊 尿量取决于疾病严重程度 03 诊断 HRS是根据临床来诊断的，而且是一种排除性诊断。 既往分为1型和2型，现根据肾功能异常为急性，亚急性或慢性进行分型。以往1型的诊断已在AKI的晚期(至少是stage2)。新分型旨在尽早诊断，鼓励临床医生迅速开始治疗。 其中HRS-AKI的诊断标准 04 治疗 💊 肝肾综合征的理想疗法是改善肝功能，采用有效的抗病毒疗法治疗失代偿的乙型肝炎，急性肝衰竭或肝移植 💊 然而，当短期内如无法改善肝功能时，应采取药物治疗以扭转急性肾损伤，选用血管收缩药物 白蛋白 治疗流程 常见治疗药物的作用机制和剂量 其他治疗方案 💊 对药物治疗无反应，正在等待肝移植并且被认为耐受手术的患者，可行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），但并发症较多 💊 不能行TIPS的，肝移植的候选者或可逆性肝损伤且有望存活的患者，建议进行肾脏替代治疗作为通往肝移植或肝功能恢复的桥梁。但HRS患者通常难以进行血液透析，因为肝功能失代偿与血液动力学不稳定和低血压相关。血液透析易导致心脏骤停和死亡 治疗反应 经血管收缩药物和白蛋白联合治疗，肝肾综合征的逆转率为9%-83%，而患者自身的死亡率仍较高 05 预防 💊 积极治疗原发肝脏疾病 💊 避免过分利尿 💊 感染会增加HRS的发生 💊 对于患有肝硬化和腹水的患者，建议使用慢性诺氟沙星治疗(400mg/d) 💊 对于自发性细菌性腹膜炎的患者，建议在诊断感染当天给予静脉白蛋白(1.5g/kg)，在抗感染治疗第三天予以第二剂白蛋白(1g/kg) 病例测试 读完本篇文章，看看掌握了多少💯 1 患者，女性，47岁， 因酒精和丙型肝炎继发肝硬化病史，近1周严重腹水。无发烧，发冷或腹痛。近期发现尿量轻度下降。血清肌酐为1.2 mg/dL(一周前)。体检：脉搏85次/分，血压95/54mmHg。巩膜轻度黄染，腹部扩张，腹水明显，双侧胫前水肿2 。现肌酐3.2mg/dL，无蛋白尿或血尿。FENa0.01％。最初用白蛋白输注治疗，但随后三天的肌酐进一步升高至3.8mg/ dL。 问题：以下哪项是可能导致其急性肾衰竭的病理生理学因素？ a）肾上腺素系统阻断 b）肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化 c）系统血管阻力增加 d）内脏血管收缩 点击空白处查看答案 正确答案是b 肝硬化患者存在门静脉高压，导致内脏血管舒张和全身血管阻力降低，从而激活肾上腺素和肾素-血管紧张素-醛固酮系统以维持动脉血压。随着肝硬化和门脉高压的进展，血流动力学稳定性越来越依赖于内脏血管床的血管收缩。这种强烈的血管收缩导致肾灌注和GFR降低 Ref 1 J Hepatol. 2019 Jul;71(1):212-221 2 Gastroenterology. 1993 Jul;105(1):229-36 3 Gut. 2015 Apr;64(4):531-7 4 Am J Med. 2016 May;129(5):461-7 5 Nephrology Secrets - 4th Edition 6 Clin J Am Soc Nephrol. 2019 May 7;14(5):774-781 7 Nat Rev Nephrol. 2020 Mar;16(3):137-155 8 uptodate: hepatorenal syndrome 9 J Hepatol. 2019 Oct;71(4):811-822 By 肾世风云·钟钟 喜欢 就点我吧 |
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